魏子孝辨病分期治療類風濕關節炎經驗

王麗丹 張廣德

摘要：類風濕關節炎是一種累及周身多關節的慢性自身免疫性疾病，嚴重者可致殘，目前治療藥物主要包括激素、非甾體抗炎藥及免疫抑制劑，但不良反應較多。魏子孝教授臨證主張分期論治類風濕關節炎，即急性期從風濕熱痹論治，以清熱燥濕為主;慢性期以風寒濕痹論治，以溫經散寒為主;緩解期治宜補益肝腎、兼顧祛邪，臨床取得較好療效。

關鍵詞：名醫經驗;魏子孝;類風濕關節炎;中醫藥療法

中圖分類號：R259.932.2? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1005-5304（2019）04-0118-03

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）以對稱性多關節炎為突出表現，最常累及部位為雙手近端指間、掌指、腕、足掌趾關節等，骶髂關節及脊柱少見，病變關節表現為腫脹、疼痛、僵硬，有晨僵現象;后期以關節軟骨侵蝕為主要表現，以手、足最常見，引起關節畸形和功能障礙[1]。RA作為一種全身性自身免疫性疾病，致殘率高，累及多臟器，治療棘手。目前西醫治療藥物以非甾體類抗炎藥、激素和免疫抑制劑為主，但不良反應多，尤以肝腎毒性較大。中醫治療RA在緩解關節疼痛的同時，關節紅腫熱、僵硬感及全身癥狀均可得到有效緩解，不良反應小，患者易于長期堅持。魏子孝教授是第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫近50年，擅長治療內分泌代謝性疾病及自身免疫性疾病，現將其分期辨治RA經驗總結如下。

1? 病因病機

魏教授認為，RA屬中醫“痹證”范疇，其病機以先天不足為本，外邪是誘發或加重RA的重要因素，病至后期以肝腎虧虛為主。

1.1? 先天不足為本

魏教授認為，先天正氣不足，榮衛俱虛，四肢失于濡養是RA發病的內在本質。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》有“榮氣不通，衛不獨行，榮衛俱危，三焦無所御，四屬斷絕，身體羸瘦。獨足腫大，黃汗出，脛冷。假令發熱，便為歷節也”。而現代醫學也認為RA具有家族傾向性[2]。因此，臨證應重視內因致病的重要性。

1.2? 風寒濕熱為發病重要因素

《素問·痹論篇》云：“風、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。”說明外邪是誘發或加重RA的重要因素。《素問·痹論篇》曰：“陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”后世《醫理輯要·錦囊覺后編》亦論：“要知易風為病者，表氣虛者;易寒為病者，陽氣素虛;易熱為病者，陰氣素衰。”魏教授認為，痹證基于體質的陰陽失衡，即平素陽盛陰衰之體，內有蓄熱者，感受風寒濕邪，寒從熱化屬熱，表現為關節紅腫熱痛，即急性期風濕熱痹;而平素陰盛陽虛之人，內有虛寒者，感受風寒濕邪，邪從寒化屬寒，以關節疼痛為著，即慢性期風寒濕痹。

1.3? 緩解期肝腎虧虛為本，往往兼夾痰瘀

痹病日久則氣血運行不暢，血滯為瘀，津停為痰，痰瘀阻于關節、肌肉、經絡，可見關節腫脹僵硬、重滯麻木及骨節刺痛、強直畸形等。痰瘀互結，膠固難化，纏綿難愈，耗傷氣血，損及肝腎。魏教授認為，辨別虛實及病位是治療RA關鍵。虛，即氣、血、陰、陽之不足;實，即風、寒、濕、熱之偏盛[3]。不同時期的正邪偏頗不同，故須分期論治RA。

2? 分期論治

2.1? 急性期以風濕熱痹論治，以清熱燥濕為主

急性期關節表現為紅、腫、熱，痛，可伴晨僵、發熱。魏教授常以清熱燥濕為法，方用二妙散合四妙勇安湯加減：蒼術12 g，黃柏9 g，忍冬藤30 g，玄參15 g，赤芍15 g，白芍15 g，丹參20 g，甘草9 g，防己15 g，土茯苓30 g。二妙散主“治筋骨疼痛因濕熱者”。徐大椿《醫略六書》謂其乃“清熱燥濕之劑，為濕熱腰痛之專方”。方中黃柏為君，清下焦濕熱;臣以蒼術，健脾燥濕。二藥配合，清熱燥濕，標本兼顧。四妙勇安湯出自《驗方新編》，主治“皮如煮熟紅棗，黃色侵漫，傳遍五指，上至腳面，其疼如燙潑火燃，其形則骨枯筋縮”，似急性期RA關節紅腫熱痛。此方重用金銀花、玄參為君，以清熱解毒，臣以當歸活血祛瘀、補養陰血，濡養四肢，甘草清解百毒。藥雖四味，量大力專。

臨床上，魏教授常以忍冬藤代替金銀花，二者性味相同，均具有清熱涼血解毒之功，然“唯祛風通絡之功藤勝于花”;赤芍、白芍代替當歸，因當歸性溫，用于熱痹恐其助熱，赤芍、白芍性苦，微寒，較當歸更適用于熱痹。此外，土茯苓性偏涼，可“去風濕，利關節”;防己功擅“療胸中（《本草發揮》引胸中作腰）以下至足濕熱腫盛、腳氣、去留熱”，祛除風、寒、濕之藥多氣味厚重，而清熱之藥多為輕清之品。此二藥可直達病所、協調諸藥。

加減：局部紅、熱、腫脹明顯者，加薏苡仁30 g、升麻12 g、大青葉15 g、生石膏30 g清熱解毒;疼痛明顯者，加青風藤30 g祛濕止痛。

若急性期伴發熱，如上呼吸道感染等，魏教授主張首先控制感染。待感染控制后，再予二妙散合四妙勇安湯。

2.2? 慢性期以風寒濕痹論治，以溫經散寒為主

慢性期關節以疼痛為著，可伴有關節變形、晨僵或腫脹，自覺涼或畏寒涼。魏教授主張溫經散寒，選用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝15 g，赤芍15g，白芍15 g，蒼術15 g，炙麻黃9 g，制川烏9～15 g，制草烏9～15 g，甘草12 g，獨活15 g，黃芪30 g，當歸15 g，黃柏9 g，知母9 g。桂枝芍藥知母湯源自《金匱要略·中風歷節病脈證并治》“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。方中桂枝、芍藥調和營衛;麻黃、防風祛除風寒;白術健脾祛濕;生姜、甘草運中焦，助麻黃、桂枝、白術走肌膚骨節間水氣;附子走里溫陽以散寒除濕;知母甘寒滋陰清熱，瀉其郁火。全方祛風除濕、散寒止痛，兼有滋陰清熱功效。

方中制川烏、制草烏皆善搜風、散寒、逐濕，魏教授常同用，以治療頑固寒痛者。以蒼術代白術，一則蒼術止痛力強，如丹溪所制“上中下疼痛方”（《丹溪心法》），作為治療筋骨疼痛的基礎方，皆以蒼術為主藥;二則蒼術、黃柏相配，長于燥濕，無耗傷陰血之礙，祛濕而固護腎陰。獨活辛苦微溫，善治腰腿疼痛，止痛力強于羌活，魏教授常將獨活作為治濕痹主藥之一。黃芪補氣以行血，取其“治風先治血，血行風自滅”。

加減：疼痛難忍加徐長卿15 g、炙蜂房10 g，重用制川烏、制草烏，仍不緩解者，加全蝎6 g、蜈蚣2～3條，增強搜風通絡之功;關節強直活動不利，赤芍改為白芍30 g、加木瓜9 g或石斛15 g，以增液舒筋、緩急止痛。

對伴有慢性咽喉部炎癥、咽喉疼痛反復發作的痛痹患者，咽部炎癥久郁化熱屬熱，風寒濕痹屬寒，無論使用寒藥或熱藥，均顧此失彼。對此，魏教授改以《楊氏家藏方》蠲痹湯加減，古方今用，后世多應用于RA治療。具體組成：黃芪30 g，雞血藤15～30 g，赤芍12 g，白芍12 g，生地黃15 g，玄參12 g，甘草9 g，姜黃12 g，郁金12 g，威靈仙15 g，炙蜂房9 g，僵蠶12 g，土貝母15 g[4]。

若咽痛劇者，加海桐皮12 g、秦皮15 g祛濕止痛;疼痛較劇者，加醋乳香、醋沒藥各6 g活血止痛。

2.3? 緩解期以補益肝腎為主，佐以活血、化痰

緩解期關節疼痛、僵硬等基本消失或癥狀很輕，可伴有關節畸形。魏教授認為，本期以滋補肝腎為主，扶正祛邪兼顧善后，方選虎潛丸、獨活寄生湯、養血榮筋丸等。仿虎潛丸方義為基礎方：龜甲（先煎）20～30 g，熟地黃15～20 g，知母12 g，白芍15～30 g，鎖陽12 g，桑寄生15 g，牛膝15 g，威靈仙15 g，制川烏（先煎）、制草烏（先煎）各9 g，甘草9 g。

加減：疼痛顯著者，加徐長卿15 g，痛不減再加蜈蚣2～3條;腰背活動不利，加葛根15 g、南五加皮15 g;面色不華、唇舌淡者，去制川烏、制草烏，加黃芪30 g、雞血藤20 g、獨活15 g。

方中徐長卿祛風解毒、鎮靜止痛，擅治頑疾。疼痛甚者，魏教授常用之祛風鎮痛;腰背不利者，葛根作為藥引可直達病所，凡涉及項背均可使用;南五加皮除祛風濕外，又可補肝腎強筋骨，“腰為腎之府”，用之可溫補肝腎，強壯腰背;面色不華、口唇淡者，此類患者多氣血虛弱，恐制川烏、制草烏燥熱傷正，故去之，改以獨活祛濕通絡，加黃芪補益氣血，雞血藤補血通絡。

3? 生活調護

RA發病由內外因共同所致，先天不足可通過后天調養改善，因其外因與風、寒、濕邪關系密切，故日常生活應注意保暖。魏教授強調，若有誘發風濕活動的感染病灶（如化膿性扁桃體炎、急性咽炎等），應及時治療，以免病情加重。內因與正氣不足、營衛失調有關，所謂“正氣存內，邪不可干”，故應重視飲食調理，以滋氣血，強身健體。若痹證日久，復感于邪，病邪由經絡內舍臟腑，出現臟腑痹的證候，應及時診治，防止臟腑損傷。

4? 典型病例

患者，女，59歲，2017年5月23日就診。絕經5年。3個月來，雙肩關節疼痛，晨起僵硬感明顯，雙膝關節疼痛、皮溫不高、腫脹不明顯，身無明顯惡寒怕熱，二便調，納眠可，舌稍紅，苔黃白相間，脈弦稍細。查：類風濕因子+，C反應蛋白升高，抗環瓜氨酸抗體升高，紅細胞沉降率升高，抗核抗體+。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹證（風寒濕痹）。擬蠲痹湯加減：羌活、獨活各12 g，白芍20 g，炙甘草6 g，當歸10 g，黃芪30 g，防風10g，片姜黃10 g，雞血藤15 g，葛根20 g，川芎12 g，青風藤20 g，忍冬藤20 g。14劑，每日1劑，水煎服。

2017年6月6日復診：雙肩關節疼痛明顯減輕，仍有雙膝關節疼痛，無活動受限，無明顯紅腫。守方加炒杜仲12 g、補骨脂10 g，繼服14劑后，患者關節疼痛癥狀明顯緩解。

按：本案患者屬RA慢性期無明顯寒熱者。乃風寒濕邪襲表，阻滯經絡，不通則痛，故見關節疼痛，然患者并無惡風或惡寒，或有發熱等，結合其舌稍紅、苔黃白相間、脈弦細，以《楊氏家藏方》蠲痹湯加減。方中羌活、獨活為君藥，祛風除濕、通絡止痛;當歸、黃芪補益氣血，扶正祛邪;防風“主風行周身，骨節疼痛”，更“能制黃芪，黃芪得防風其功愈大”，與黃芪相配，取玉屏風散之義，益氣固表;川芎活血通絡;片姜黃“理血中之氣，橫行手臂”，葛根舒筋解肌，魏教授常將片姜黃、葛根作為引經藥，直達病所;白芍、炙甘草可緩急止痛;青風藤、忍冬藤、雞血藤作為藤類藥物，通絡之功更強。復診時，患者仍訴膝關節疼痛，乃絕經期后雌激素缺乏使骨量減少所致，故守方加炒杜仲、補骨脂，取青娥丸方義，“壯筋骨，活血脈”。

參考文獻：

[1] 風濕免疫疾病慢病管理全國護理協作組.類風濕關節炎患者的慢病管理專家共識（2014版）[J].中華風濕病學雜志，2016，20（2）：127-131.

[2] 葛劍波，徐永健.內科學（第8版）[M].北京：人民衛生出版社，2013：808-809.

[3] 魏子孝.學用中醫體會錄[M].北京：人民衛生出版社，2010：190-194.

[4] 張良登，張月，張吉.蠲痹湯的臨床應用經驗[J].河北中醫，2009， 31（2）：225.

（收稿日期：2017-12-05）

（修回日期：2018-02-10;編輯：梅智勝）