中后路椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

王成文　沙海燕　梁紅霞　顧興響

【摘 要】目的：探討溝通在中后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥中的作用及臨床效果。方法：所有中后路椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥的患者，均行術前認真溝通宣教，術后規范康復指導。結果：132例腰椎間盤突出癥患者均采取中后路椎間盤手術系統成功手術，患者術后3—5天佩戴腰圍下床活動，無神經損傷，無椎間隙感染等并發癥，根據Nakal分級優良率為93%。結論：中后路椎間盤鏡微創治療腰椎間盤突出癥有諸多優點，但圍術期醫患雙方的良好溝通是手術成功的有力保障。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥；中后路椎間盤鏡；溝通指導

【中圖分類號】R681.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）08-0-01

腰椎間盤突出癥是一種常見病，是腰腿疼痛最常見的致病原因。隨著人民生活節奏加快和生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發生率并未下降，急性發作時可出現劇烈的腰腿疼痛癥狀，患者難以忍受。對合并馬尾神經損傷的患者，除有下肢的感覺、運動功能障礙和肌力降低外，還伴有排便功能障礙[1]。中后路椎間盤手術系統治療腰椎間盤突出癥是采用內鏡系統替代傳統的手術模式，微創切除突出間盤和蛻變的髓核組織，不但達到傳統手術相同的效果，其具有切口小、組織損傷小且修復快、出血少，住院時間短，術后恢復快等諸多優點。我院2013年9月至2016年8月對132例腰椎間盤突出癥患者成功實施了中后路椎間盤鏡手術，通過規范圍手術期處理，取得了滿意的療效。現報到如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：132例患者中，男78例，女54例，年齡29-72歲，平均42.8歲。根據患者病史、癥狀和體征，術前CT和MRI檢查，均符合腰椎間盤突出癥的診斷標準。共對132個間隙的微創手術，其中L3/4間隙 2個，L4/L5 間隙84個，L5/S1間隙46個。合并有病變節段孤立后縱韌帶骨化的9例，繼發病變節段椎管狹窄的15例，合并同側側隱窩狹窄的3例。手術時間36分鐘至1小時25分鐘不等，平均54分鐘，出血30-150ml，平均64ml。

1.2 定位方法：術前腰部粘貼標志物進行拍片，然后進行測量、劃線，這樣不僅避免了放射線對患者和術者本人造成的損害，還減少手術過程中X光機透視下定位這一環節。

1.3 安全性高：通過椎管內窺鏡的高清視野和術野最大至64倍的放大倍數，能清楚的辨認出神經根、硬脊膜囊、椎管內靜脈叢，完全避免了出現重要結構損傷的情況。

1.4 創傷小：該手術系統只需切開15mm的小切口就可以滿足手術的需要，利用皮下縫合的技巧，使切口疤痕形成的更少、更小。

1.5 手術方法：手術在硬膜外或全麻下進行，麻醉成功后取患者俯臥位，胸及髂部墊軟枕。常規消毒后鋪無菌巾單，粘貼護皮膜，后正中縱行切開皮膚1.5cm，依次插入擴張管和通道管，安裝光源及監視系統，咬除病變間隙上終板下緣少許骨質，牽開硬脊膜顯露神經根，向中線牽開神經根，切除突出的纖維環，摘凈退變的髓核，插入細尿管沖洗椎間隙，退出通道管，縫合切口。

1.6 結果：132例病人均在術后7—10天出院，全部病例獲6月至5年隨訪。132例患者中，9例出現復發，未出現神經根損傷、椎間隙感染和其他并發癥。

2 討論

2.1 術前溝通

2.1.1 心理溝通：腰椎間盤突出癥患者長期受疼痛的折磨，不同程度地喪失部分勞動及生活能力，多數患者已接受不同治療方法，但療效欠佳。中后路椎間盤鏡手術系統是近年來開展的微創技術，患者缺乏此方面的知識，對接受此項微創技術治療腰椎間盤突出癥持懷疑的態度，對手術效果和成功率表現出緊張、恐懼和信心不足，擔心手術失敗和并發癥的發生。術前應多于患者和家屬詳細交流溝通，建立起相互信賴關系，針對患者的具體情況，醫務人員不但向患者講明已針對該患者進行了術前討論、制定了周密的手術計劃和術前、術后護理計劃，還應介紹別人微創手術治療成功的病例。以增強患者及家屬對微創治療腰椎間盤突出癥的信心，使患者主動配合術前各種準備工作，以最佳心態接受手術[2]。

2.1.2 術前康復訓練指導：術前3天指導患者開始進行訓練俯臥位，俯臥頭偏向一側，兩腿平放，兩手放于頭部兩側。1—2次/天，爭取1次能臥30分鐘至1小時，以便能耐受術中的俯臥位；術前正確指導及訓練患者床上使用大小便器，避免術后因臥位不習慣床上大小便而發生尿潴留或便秘。教會患者軸線翻身、直腿抬高運動、腰背肌功能鍛煉，為術后能進行有效地功能鍛煉及正確翻身作準備，防止神經根粘連。還要指導患者練習深呼吸、有效咳嗽、咳痰，預防術后肺部感染。

2.2 術后指導：

2.2.1 體位及生命體征觀察：術后每15--30min測體溫、脈搏、呼吸和血壓1次，注意觀察意識狀態、呼吸狀態、血壓、血氧飽和度、尿量的變化。術后6小時內盡可能以平臥為主，翻身時應注意保持脊椎平直，責任護士協助病人翻身：護士立于病床一側，雙手扶拖住病人的肩部和臀部，將病人翻轉成側臥位，面朝向護士，然后移一手扶住病人的腰背部，另一手拿軟枕墊于病人的肩背部，使病人上身略向后偏靠，下面的腿稍微屈膝，上面的腿屈髖屈膝位，兩膝蓋間加一軟枕。

2.2.2 切口處的觀察：中后路椎間盤鏡手術切口小、出血少，均不放置引流管，術后應嚴密觀察切口局部滲血量，有無腫脹，以防止出血造成血腫壓迫硬膜或血腫機化粘連導致手術效果不良。還要詢問患者切口疼痛的情況，是逐漸減輕還是有所加重。

2.2.3 排尿的觀察：考慮到麻醉后排尿反射被抑制、疼痛引起膀胱括約肌反射性痙攣、不習慣床上排便等情況。鼓勵和指導患者床上使用便器，通過可讓病人聽流水聲，輕柔大腿內側，按摩或是熱敷腹部，以刺激排便反射，減少尿儲留發生。

2.2.4 功能鍛練：

2.2.4.1 直腿抬高鍛煉：通過早期直腿抬高鍛煉，保持神經根不間斷地上下位移，促進局部血液循環，減輕炎癥反應，有利于水腫的消退，避免術后粘連。術后6小時即可開始協助患者進行雙下肢直腿抬高練習。每次抬高應超過40度，持續30秒—1分鐘，2—3次/天，15—30分鐘/次，高度逐漸增加，以能耐受為限。

2.2.4.2 腰背肌功能鍛煉：術后3天即可開始鍛煉，行5點支撐法，患者先仰臥位，屈肘伸肩，然后屈膝伸髖，同時收縮背伸肌，以雙腿雙肘及頭部為支點，使腰部離開床面，每日堅持鍛煉數十次[3]。7天后改為3點支撐法，患者雙肘屈曲貼胸，以雙腳及頭枕為三支點，使整個身體離開床面，每日堅持數十次，最少持續4周—6周。

2.2.4.3 出院指導：保持心情愉快，注意調整飲食結構，多吃蔬菜、水果，多進高蛋白、高維生素及易消化的飲食保持大便通暢。注意腰部及下肢的保暖、防寒、防潮。3個月內盡可能多臥硬板床休息，避免久坐，跑跳。繼續進行腰背肌功能鍛煉，增加鍛煉強度做到循序漸進，持之以恒。

3 結論

應用中后路椎間盤鏡手術系統治療腰椎間盤突出癥是當今世界先進的技術，代表了高科技手段不斷應用于臨床。它具有手術切口小、出血少，視野放大清晰，腰椎的穩定性破壞小，為腰椎間盤突出癥患者帶來更加科學、規范、安全、可靠的微創治療手段。圍術期的溝通指導是保障手術成功的重要環節。

參考文獻

許崧杰.腰椎間盤突出合并馬尾神經損傷的外科治療[J].中國現代手術學雜志， 2011， 15（2）.

張晶， 劉佳， 劉永玲.腰椎間盤突出癥手術護理進展[J].中國療養醫學， 2009， 18（4）：334-334.

任蔚虹， 王惠琴.臨床骨科護理學[M].中國醫藥科技出版社， 2007.