執業藥師指導他汀類藥物如何合理服用

李書

【摘 要】目的：提供用藥咨詢和用藥指導是執業藥師最基本的服務內容，怎樣用藥和用什么藥，如何服用是相當重要。近年我國人群血脂異常的患者明顯增多，主要表現為低密度脂蛋白（LDL-C）及總膽固醇（TC）升高和/或甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低。血脂異常與動脈粥樣硬化的形成密切相關，是導致急性冠脈綜合征和缺血性腦卒中等心腦血管事件的最重要危險因素之一。能預防心腦血管病最常用的調脂藥首推他汀類藥物。患者有疑問來藥房咨詢，執業藥師應熱情接待并耐心指導如何服用？。

【關鍵詞】執業藥師；藥學咨詢服務

【中圖分類號】R44.29 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）06-0-01

社會藥學服務是執業藥師應用專業知識向公眾（包括醫護人員、患者及家屬、藥品消費者、健康人群）提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務，以期提高藥物治療的安全性、有效性和經濟性，實現改善和提高人類生命質量的理想目標。2009年3月17日公布新醫改方案中涉及“醫藥分開”強調執業藥師在藥學服務功能，是對公眾安全合理用藥具有重要的作用，也是公眾健康保障的重要組成之一。而分布在醫院門診藥房和社區藥房的執業藥師是提供者和執行者。

藥學咨詢服務是應用執業藥師所掌握的藥學信息，包括藥理學、藥效學、藥動學、毒理學、商品學、藥品不良反應、安全信息等承接公眾對藥物治療和合理用藥的咨詢服務。提供用藥咨詢和指導、幫助患者合理用藥是執業藥師最基本的服務內容 ；執業藥師專業素質、溝通能力和職業道德的提升是良好社會藥學服務的根本保障，必須不斷學習包括藥學、醫學、社會學知識，用最新的理論和循證醫學的觀點為病人服務。

比如高脂血癥的診斷標準：血脂主要是指血清中的膽固醇和甘油三酯。無論是膽固醇含量增高，還是甘油三酯的含量增高，或是兩者皆增高，統稱為高脂血癥。一般成年人空腹血清中總膽固醇超過5.72mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L，可診斷為高脂血癥，而總膽固醇在5.2——5.7mmol/L者稱為邊緣性升高；根據病因，高脂血癥的分類有：（1）原發性高脂血癥：包括家族性高甘油三酯血癥，家族性Ⅲ型高脂蛋白血癥，家族性高膽固醇血癥；家族性脂蛋白酶缺乏癥；多脂蛋白型高脂血癥；原因未明的原發性高脂蛋白血癥：多基因高膽固醇血癥；散發性高甘油三酯血癥；家族性高α脂蛋白血癥。（2）繼發性高脂血癥：包括糖尿病高脂血癥；甲狀腺功能減低；急、慢性腎功衰竭；腎病綜合癥；藥物性高脂血癥。高脂蛋白血癥（HLP）可反映某些脂質濃度的異常增高，促進動脈粥樣硬化的發生和發展，從而導致心腦血管病及其意外的發生。降低血漿總膽固醇和甘油三酯水平，可使粥樣病變延緩發展，甚至使病變好轉，他汀類藥物首當其沖，抑制膽固醇的合成。

他汀類藥物的主要藥理作用有降低LDL-C/TC（降幅可達18%～55%），小幅度升HDL-C（增幅可達5%～15%）和降低TG（降幅可達7%～30%），適用于除純合子家族性高膽固醇合成，也可加速LDL-C分解。他汀類藥物應每天睡前一次頓服，需每1-2個月檢查或復查血脂水平，根據檢驗結果調整用藥劑量，長期維持，穩定后每3-6月復查血脂水平。絕大多數患者服藥后2-4周時LDL-C/TC都可明顯下降。部分患者服藥期間同時控制飲食和運動，降脂療效“特好”，LDL-C/TC降幅很大，甚至“過低”，可減辦量后繼續服用。降脂療效差些的少數患者，需在醫師指導下加量或聯合用藥。血脂異常者應及時就醫，醫生會根據患者的心血管危險因素和血脂水平明確降脂目標，比較患者血脂水平與治療目標值，合理選用他汀類藥物，如阿托伐他汀鈣藥代動力學口服吸收良好，因經肝內廣泛首關代謝，絕對生物利用度較低，大約為12%，本品在肝臟經細胞色素P450 3A4代謝為多種活性代謝物。阿托伐他汀的平均血漿半衰期大約為14小時，但由于其活性代謝物的影響，實際對HMG-CoA還原酶抑制作用的半衰期為20～30小時。本品蛋白結合率為98%，大部分以代謝物的形式經膽汁排出，所以肝臟疾病對阿托伐他汀鈣的血藥濃度顯著增強，需要監測肝功能；腎臟疾病對阿托伐他汀鈣的血藥濃度和降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作用無影響，因此腎功能不全患者無需調整劑量。普伐他汀鈉和瑞舒伐他汀鈣為水溶性HMG-COA還原酶抑制劑，主要從十二指腸吸收，口服后迅速吸收。本品經首過效應到達肝臟，肝臟是膽固醇合成、LDL-C清除的主要器官，也是本品發揮作用的主要部位，血中藥物約50%與血漿蛋白結合，本品通過肝、腎兩條途徑進行清除，以糞中排泄為主（80%以上），尿中排泄為2%-13%所以肝或腎功能不全患者可通過代償性改變排泄途徑而清除，本品的血漿清除半衰期為1.5～2小時。可見普伐他汀鈉和瑞舒伐他汀鈣易溶于水溶性，肝腎功能不全患者使用副作用優于阿托伐他汀鈣。

民間有句諺語“是藥三分毒”他汀類也不例外，記得定期體檢。他汀類藥物副作用如下：

消化道癥狀 大多數人對他汀類藥物的副作用耐受良好，副作用表現較輕且短暫，睡前服用他汀類藥物可以緩解消化道的不適癥狀。偶有頭痛、失眠、抑郁和皮疹等。

肝酶異常升高 主要表現為丙氨酸基轉移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高，呈劑量依耐性。發生率為5%多發生在用藥后2-6周內。因此，用藥后應常規定期檢查和監測肝酶和肝功能。一旦有異常升高，應立即停藥，必要時給予降酶治療。

肌病 極少見，是嚴重不良反應，應常規檢查和監測肌酶，在用藥過程中若出現肌痛和無力等癥狀，應懷疑有肌病可能，立即停藥和就醫檢查。

鑒于上述藥物的副作用，對每位高脂血癥患者用藥應常規化驗肝腎功能和肝酶、肌酶。對肝酶GPT（ALT）和肌酶CK有異常升高者，禁用他汀類藥物。而且，對所有開始他汀類藥物治療者，除注意觀察上述副作用外，也要常規定期進行血生化指標，包括肝臟轉氨酶（ALT、AST）及肌酶CK和CK-MB的監測。一旦升高，均需及時停藥、密切觀察、調整用藥方案，必要時給予藥物治療。患者服藥期間可以配合良好的生活方式（戒姻、限酒、清淡低鹽低脂飲食）使輕度升高的LDL-C降低10%～20%。若單一他汀類藥物不能達到降脂目標時，可以聯合其他調脂藥，他汀類+貝特類 適用于TC、TG雙增高的患者，尤其是糖尿病和代謝綜合征伴血脂異常患者。但肝臟損傷和肌病概率會增加，注意監測。宜用小劑量，兩藥分開服用，如晨服貝特，夜間服他汀類，發生肌病危險性較少。

總之他汀類藥物是目前臨床最常用的調脂藥，降脂作用顯著，穩定粥樣斑塊的作用肯定，防治心腦血管事件的療效突出，能保護全身各級動脈血管。只需定期監測肝酶和肌酶，長期合理服用是安全的。

參考文獻

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