腹腔鏡對(duì)肝臟疾病診治的臨床應(yīng)用

李佳佳　駱聰　陸志剛

【摘 要】目的：探討分析腹腔鏡對(duì)肝臟疾病診治的臨床應(yīng)用。方法：選取我院2017年3月至2018年3月收治的13例肝臟疾病患者，對(duì)其實(shí)施腹腔鏡下肝臟切除手術(shù)，觀察臨床效果，總結(jié)和分析臨床資料。結(jié)果：平均術(shù)中出血（130.3±23.1）ml，手術(shù)時(shí)間（128.4±21.8）min，所有病人均未輸血，引流管拔除時(shí)間（48-72）h，排氣時(shí)間（24-48）h；平均住院天數(shù)11.4d，術(shù)后切口愈合不良1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。在手術(shù)之后沒(méi)有患者出現(xiàn)出血和膽漏等并發(fā)癥，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)良好。患者術(shù)后進(jìn)行隨訪效果滿意。結(jié)論：肝臟疾病患者給予實(shí)施腹腔鏡診治，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、治療徹底、臨床效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡；肝臟疾病；診治；臨床應(yīng)用

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2019）08--01

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，也相應(yīng)促進(jìn)了腹腔鏡操作技術(shù)的發(fā)展，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)來(lái)說(shuō)，腹腔鏡肝臟切除手術(shù)在術(shù)中和術(shù)后恢復(fù)等方面無(wú)明顯差異，并且該種手術(shù)方法創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、不會(huì)對(duì)患者免疫功能造成極大影響。通過(guò)長(zhǎng)期的臨床操作能夠看出，腹腔鏡肝臟切除手術(shù)的安全性和可行性都比較高。現(xiàn)階段，該術(shù)式已成為肝膽外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，并將在不遠(yuǎn)的將來(lái)成為主流術(shù)式[1]。我院普外科已經(jīng)開(kāi)展了多年肝臟疾病的開(kāi)腹手術(shù)治療，積累了豐富的肝臟疾病開(kāi)腹手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，主要開(kāi)展了腹腔鏡下膽囊、闌尾、結(jié)腸、直腸、疝等疾病的治療，積累了豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。此次研究主要是探討分析腹腔鏡對(duì)肝臟疾病診治的臨床應(yīng)用，現(xiàn)將此次研究報(bào)告作如下匯報(bào)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3月至2018年3月收治的13例肝臟疾病患者，其中男性患者8例，女性患者5例，最小年齡為22歲，最大年齡為75歲，平均年齡為（48.6±5.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，明確手術(shù)禁忌癥；使用影像學(xué)檢查明確病變位置，大小以及累及范圍等；糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等；做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹準(zhǔn)備工作。

1.2.2 手術(shù)操作方法 給予患者氣管內(nèi)插管全身麻醉，采取仰臥位，建立 CO2氣腹，腹內(nèi)壓為12mm Hg，自臍下置入30°腹腔鏡，觀察腹腔，對(duì)肝臟病變可切除性進(jìn)行判斷。于劍突下和右鎖骨中線肋緣下、右腋中線肋緣下、左鎖骨中線肋緣下等處可分別做操作孔。按照病變位置，術(shù)中操作需要更換主操作孔，切斷肝圓韌帶，左、右冠狀韌帶，鐮狀韌帶和左、右三角韌帶等，其中肝圓韌帶和左三角韌帶需要使用一次性結(jié)扎夾夾閉。

位于肝臟表面的良性病變，對(duì)于直徑在5cm以下的患者需要使用非解剖性肝臟切除手術(shù)，在腹腔鏡下使用超聲刀緩慢離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面比較粗大的脈管需要使用一次性結(jié)扎夾夾閉之后切斷，肝斷面電凝止血，檢查無(wú)出血和膽漏情況后創(chuàng)面止血紗布覆蓋。

對(duì)于局限于肝段和肝葉的病變直徑超過(guò)5cm的患者則需要使用腹腔鏡解剖性肝臟切除手術(shù)，按照病變大小明確肝葉切除范圍后，阻斷肝臟入肝血流實(shí)施腹腔鏡下肝葉切除手術(shù)。明確缺血線后用電刀在肝臟表面標(biāo)出肝切斷線，并用超聲刀在切斷線上自下而上離斷淺層肝組織和小血管，每次厚度0.2-0.3cm，遇肝內(nèi)較大脈管時(shí)，用一次性結(jié)扎夾夾閉或者內(nèi)鏡下旋轉(zhuǎn)頭切割吻合釘匣連續(xù)切除肝臟，肝臟創(chuàng)面有少許出血用電凝止血，標(biāo)本袋將切除肝標(biāo)本從主操作戳孔取出，檢查肝斷面無(wú)出血和膽漏情況后止血紗布覆蓋，肝斷面放置引流管一根，自相應(yīng)戳孔引出，清點(diǎn)器械無(wú)誤后，常規(guī)縫合各手術(shù)戳孔[2]。切除組織送病理檢查。

如果在對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡肝臟切除術(shù)時(shí)發(fā)生出血難控制現(xiàn)象，出血量>800ml 則需要立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或擴(kuò)大切口進(jìn)行手術(shù)；其次，如果由于手術(shù)暴露不佳、病灶較大等情況切除困難，可轉(zhuǎn)為手助腔鏡切除或直接中轉(zhuǎn)開(kāi)腹切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)所有患者數(shù)據(jù)資料采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，用%表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在此次研究的13例患者中，有2例肝細(xì)胞癌患者，2例局灶性結(jié)節(jié)增生患者，3例肝海綿狀血管瘤患者，4例肝囊腫患者，2例肝膿腫患者，其中2例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（1例肝細(xì)胞癌患者、1例肝海綿狀血管瘤患者）。平均術(shù)中出血（130.3±23.1）ml，手術(shù)時(shí)間（128.4±21.8）min，所有病人均未輸血，引流管拔除時(shí)間（48-72）h，排氣時(shí)間（24-48）h；平均住院天數(shù)11.4d，術(shù)后切口愈合不良1例，其余患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%。

3 討論

盡管現(xiàn)階段腹腔鏡在腹部外科手術(shù)當(dāng)中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，并且效果顯著，然而因?yàn)楦闻K屬于實(shí)質(zhì)性器官，因此具有雙重血供，血運(yùn)豐富，在手術(shù)期間可能會(huì)造成大出血風(fēng)險(xiǎn)。其次，腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹可能會(huì)出現(xiàn)氣體栓塞現(xiàn)象；術(shù)中出血無(wú)法很好使用縫合止血等開(kāi)腹技術(shù)[3-4]。所以，實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)危險(xiǎn)性和難度都比較大。但在臨床治療中仔細(xì)術(shù)前評(píng)估，充分掌握腹腔鏡診治適應(yīng)癥，術(shù)中仔細(xì)操作，作好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)準(zhǔn)備等情況下能安全開(kāi)展。

按照賀更生等[5]學(xué)者的文獻(xiàn)結(jié)論能夠看出，對(duì)于肝腫瘤患者來(lái)說(shuō)，實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療方法能夠獲得顯著效果，相比于傳統(tǒng)切除手術(shù)來(lái)說(shuō)，其術(shù)后生存率差異不顯著。對(duì)于肝臟疾病實(shí)施腹腔鏡的診治，將為本地區(qū)及周邊肝臟疾病患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，縮短肝臟疾病患者住院時(shí)間，減低肝臟疾病患者就醫(yī)費(fèi)用，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度，進(jìn)一步提高我院醫(yī)療技術(shù)水平及影響力。

肝臟疾病患者使用腹腔鏡診治腹壁切口小，損傷小，疤痕小，美容效果好；術(shù)后疼痛程度輕，有利于早期活動(dòng)，腸道功能影響小，早期即可進(jìn)食，可更早地恢復(fù)健康，縮短住院時(shí)間；肝癌患者術(shù)后常需序貫治療，腹腔鏡手術(shù)形成粘連少，可為術(shù)后進(jìn)一步治療提供更好的條件；腹腔鏡術(shù)后免疫功能影響小，尤其是對(duì)具備抗腫瘤效應(yīng)的細(xì)胞免疫，可較早進(jìn)行輔助治療；對(duì)合并肝硬變門(mén)靜脈高壓的患者，術(shù)后腹水、肝功能衰竭發(fā)生率明顯降低等；與傳統(tǒng)肝切除術(shù)相比，術(shù)中能夠獲得更加直視放大的近距離清晰視野，確保了對(duì)肝門(mén)結(jié)構(gòu)與肝實(shí)質(zhì)斷面的更加精細(xì)而確定的解剖分離，從而使得術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快；腹腔鏡診治更符合肝腫瘤外科的根治原則，不但阻斷了腫瘤細(xì)胞流出途徑，降低了肝內(nèi)播散的風(fēng)險(xiǎn)，也能降低殘肝段、肝葉內(nèi)癌細(xì)胞的殘留，術(shù)中對(duì)腫瘤的觸摸擠壓的機(jī)會(huì)更少，這使得術(shù)中腫瘤細(xì)胞發(fā)生血運(yùn)轉(zhuǎn)移或種植轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也相對(duì)減少。

綜上所述，肝臟疾病患者給予實(shí)施腹腔鏡診治，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、治療徹底、臨床效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣使用。

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