胎母輸血綜合征致新生兒重度窒息1例

李麗麗

【中圖分類號】R49.39 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）06--02

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage ，FMH）發生率極低，目前發病機制尚不能完全明確，多數報道認為系胎盤屏障受損、胎兒的血液通過破損的絨毛進入母體，導致胎兒不同程度的貧血及母體發生溶血反應的臨床癥候群。現就我科成功搶救1例胎母輸血綜合征所致重度窒息的新生兒，其診治過程給予分析報道。

1 病例資料

劉某，25歲。因“孕35周、自覺胎動減少2+天”入院。產婦系孕2產1，平素月經規則，孕早期無不適主訴，無藥物及放射線接觸史，早期在我院行無創DNA篩查提示低風險，未行胎兒中孕結構篩查，外院糖尿病篩查未見異常，入院前2天自覺胎動減少，胎心監護提示基線低平，可疑胎兒宮內窘迫，立即收入院。產科檢查：宮高33cm，腹圍108cm，胎方位LOA，胎心150次/分，胎兒超聲：雙頂徑8.7cm，頭圍30.5cm，羊水指數 6.0cm胎盤：后壁II級，無覆蓋宮頸內口。入院后胎心監護提示頻繁晚期減速、持續約30s，考慮胎兒急性宮內窘迫，予以立即行急診剖宮產手術。術中羊水清，約400ml，娩出一女嬰，重2300g，心率70次/分、無自主呼吸及原始反射，肌張力消失、全身蒼白，1分鐘評分1分，予以正壓通氣、心臟按壓及腎上腺素應用5分鐘5分，10分鐘6分，予以氣囊給氧下轉入新生兒科。患兒入科時神志模糊，刺激幾無反應、全身蒼白、冰涼，血壓測不出、心率106次/分，氣囊給氧下自主呼吸微弱、原始反射及肌張力消失，末梢血糖14mmol/L，血氣分析PH 7.01 PCO2 34mmHg， PO2 28mmHg Hct <15% HCO3- 8.6mmol/L TCO2 9.6mmol/L BE -21.7mmol/L SO2 25% ，立即氣管插管，并連接高頻呼吸機（HFO）治療（參數：吸呼比1：2，頻率11HZ，平均壓 12cmH2O 振蕩幅度25mbar，吸入氧濃度65%）。查血常規+網織紅計數：白細胞：14.86*109 血紅蛋白 22g/L Hct 7.6% 網織紅細胞百分比 28.24%，。母親血型A型RH（+），父親血型O型RH（+），入院診斷：1.新生兒重度窒息2.呼吸衰竭3.極重度貧血4.失血性休克5.代謝性酸中毒6.早產兒7.低出生體重兒8.應激性高血糖，入院針對貧血予以完善COOMbs實驗陰性，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶活性測定在正常范圍，結合家族史排除地中海貧血、遺傳代謝病檢查陰性，患兒母親查甲胎蛋白AFP>1210ng/ml，入院后予以機械通氣、多功能暖箱保暖、糾正酸中毒、擴容、反復輸血、糾正高血糖、保護重要臟器（患兒病程中出現消化道出血、心肌損害）、糾正電解質紊亂（病程中出現低鉀、低鈣血癥）等對癥治療，血紅蛋白升至108g/L，于48小時后撤離呼吸機，改為NIPPV無創通氣，后逐漸開奶、脫離氧氣，治愈出院。出院診斷：1.新生兒重度窒息2.呼吸衰竭3.極重度貧血4.失血性休克5.代謝性酸中毒6.早產兒7.低出生體重兒8.應激性高血糖9.胎母輸血綜合征10.應激性消化道出血11.心肌損害12.電解質紊亂。

2 討論

1948年Weiner推測胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage ，FMH）可導致新生兒期嚴重貧血，直到上世紀50年代Chown用區別凝集實驗檢驗出母體血液中存在胎兒紅細胞，從而印證了Weiner的推測，故此后才陸續有胎母輸血綜合征的零散報道，究其原因，因此病發病率僅0.1-0.3%，產前診斷困難，發病過程隱匿，病因不甚明確。但此病死亡率極高，故針對此病例在此討論，以便引起大家足夠重視。

2.1 發病機制：1.臍動脈和胎盤絨毛間隙存在壓力差，當絨毛有破損時，胎兒血可進入母體，從而引起胎兒失血及母體溶血樣輸血反應，造成胎盤絨毛破損的高危因素：①前置胎盤、胎盤早剝、胎盤絨毛膜血管瘤、絨癌、母親妊娠期高血壓疾病等可造成胎盤屏障的損害。②經腹腔羊膜腔穿刺、外倒轉術、靜脈注射催產素等操作可引起胎盤損傷。③胎兒宮內發育畸形、母兒血型不合、母親自身免疫性疾病等因素。本例中產婦并未有上述高危因素，無明確致病原因，大部分文獻均指出發病原因尚不能完全明確。

2.2 臨床表現：FMH的嚴重程度主要取決于出血量的大小及出血時間，短期內大量出血可引起胎兒宮內窘迫、嚴重貧血、腹腔積液、水腫、甚至死亡。產前可表現為胎動減少、胎心呈正弦曲線、胎兒水腫三聯征，胎心基線低平、頻繁晚期減速等。新生兒表現為嚴重的出生窒息、皮膚蒼白、重度貧血、失血性休克、多臟器衰竭，死亡率高，部分存活者有報道可引起腦癱、持續肺動脈高壓，甚至有猝死風險。發生FMH后產婦可出現寒戰、發熱、嚴重者出現溶血反應，可導致急性腎衰竭。

2.3 診斷：因FMH發病隱匿，表現不典型，產前診斷存在一定困難，可通過母親自覺胎動減少、B超提示胎兒水腫、胎心監護出現正弦波、基線平等非特異性表現中尋找蛛絲馬跡，再結合實驗室檢查做出診斷。①流式細胞術（flow cytometry ，FCM）：既往多采用KB實驗（酸洗脫染色實驗，原理是通過胎兒血紅蛋白HBF與成人血紅蛋白對酸的抵抗力不同，母紅細胞破壞而被洗脫掉后成為空影，但胎兒紅細胞形態完整顯影為紅色），但流式細胞術檢測較KB實驗準確率更高，用抗HbF抗體標記胎兒紅細胞，可區別真正胎兒紅細胞和母體含HbF的紅細胞，彌補了KB實驗的不足，甚至胎兒紅細胞最長在199天仍可在母體中檢測出，故更簡便、客觀。但因對專業人員和設備的要求較高，臨床廣泛應用受到一定限制。②甲胎蛋白測定：胎母輸血使母體中AFP含量異常增高，原理是AFP原是存在于胎兒血液中的糖蛋白，經破損的胎盤屏障進入母體，母血中可檢測出異常增高的AFP，進一步提示FMH的發生。③母血中血紅蛋白定量檢查：正常成人雪中胎兒血紅蛋白水平<3%，妊娠期升至5.7%，經紅細胞酸洗脫實驗可予以鑒別。其他如KB實驗、熒光顯微鏡技術、胎盤堿性磷酸酶測定、凝膠凝集反應等均具有一定的準確性和敏感性。

2.4 治療：多根據產婦的孕周及病情的嚴重程度給予合適的治療方案。如孕周偏低，無明顯的胎兒宮內缺氧表現，可進行宮內輸血，盡可能延長孕周，且宮內輸血在進展期可多次進行，直至胎兒Hct大于等于0.4，或Hb大于等于150g/L時停止輸血。當母親與胎兒RH血型不合時，可在FMH發生72小時內預防性給予RHD免疫球蛋白，后者可特異性結合胎兒紅細胞上的D抗原，從而阻斷抗D的產生。如孕周較大，應及早終止妊娠。新生兒根據其臨床表現采取綜合治療措施，本例患兒生后出現重度窒息、失血性休克、多臟器功能損害，極重度貧血，故給予了高頻機械通氣、反復輸血、擴容、糾酸、糾正電解質紊亂，保護重要臟器等一系列措施，后患兒血紅蛋白逐漸上升至148g/L，血壓、血糖及各臟器功能恢復，于入院48小時后撤離呼吸機，逐步從NIPPV吸氧至完全脫離氧氣，治愈出院。

3 結語

胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage ，FMH）是一種罕見的產科疾病，對新生兒及產婦的危害極大，其產前表現缺乏特異性、發生率低，故臨床醫師對此認識不足，極易造成誤診、漏診。此次典型病例及治療經過的報道分析，旨在引起產科及新生兒科醫師的重視，及早發現異常并進行相關檢查，及時干預，可對改善其預后起到關鍵作用。

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