個案管理模式在老年腸內營養患者管理的應用與效果分析

袁靜華，李 勤

（江蘇省常熟市第二人民醫院，江蘇 蘇州 215500）

老年人由于吞咽、消化、吸收功能等下降，加之疾病、社會、心理等多種因素的共同影響，是營養風險及營養不良的高發人群[1]。2015年《中國老年人群營養與健康報告》顯示，48.4%的老年人群營養狀況不佳[2]。營養不良的老年患者機體免疫力下降，是老年綜合征的常見癥狀，可導致住院日延長，住院費用支出增加，給社會和家庭帶來沉重的負擔[3]。因此科學個體化的營養護理對改善老年患者的臨床結局尤為重要。在診療過程中及時為患者提供全程指導和支持，從而改善治療效果成為目前關注的熱點。個案管理是集評估、計劃、服務、監測、協調為一體的靈活的、系統的、整體的新型照護模式，可以整合患者的片段式治療[4]，提高患者的生命質量。本研究旨在討論采用個案管理模式對老年腸內營養患者進行長期管理的效果觀察，為臨床老年腸內營養管理模式探索新方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣的方法，選取2016年12月～2017年12月在常熟市某三級綜合性醫院老年病區住院的100例老年慢性病患者，采用自行設計的量表，收集患者性別、年齡、疾病診斷、文化程度、醫療保障、主要經濟來源、月收入、宗教信仰等。納人標準：①年齡≥60歲；②老年簡易營養評估量表（MNA-SF）評分10≤24分，評估為營養不良風險或者營養不良者；③采用口服或管飼（鼻胃管）行腸內營養支持（En-teral Nutrition，EN）；④生命體征平穩；⑤對本研究知情同意。排除標準：①不愿意接受營養評估；②患者本人或陪護不能明確回答研究者提出的問題；③腸外營養支持或者腸內營養、腸外營養聯合支持的患者。

1.2 研究方法

將2016年12月～2017年6月的患者分為對照組（50例），將2017年7～12月的患者分為觀察組（50例），對照組10例失訪，干預組4例失訪，最終納入86例患者。兩組病人在性別、年齡、病程、經濟收入、文化程度、原發疾病等方面比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究本院倫理委員會批準，并征得患者和/或家屬同意。

1.2.1 對照組實施常規服務模式

從患者入院開始由其床位護士按照疾病護理常規進行護理及康復指導,進行營養風險篩查，對存在或潛在營養不良患者通知床位醫生，床位醫生根據患者病情開具飲食醫囑，床位護士遵醫囑按腸內營養護理常規照護患者。出院時由床位護士進行出院指導，包括用藥、飲食、活動及定期復查等內容。出院1周內由隨訪中心完成電話隨訪。

1.2.2 實驗組實施個案管理模式干預組

干預組患者接受疾病常規護理和個案管理相結合的照顧模式。病區服務助理[5]對患者進行全程個案管理，協調診療安排，進行隨訪。個案管理時段包括住院期、出院前和隨訪期。

（1）住院期間個案管理:患者入院→護士完成護理評估，執行治療計劃，實施健康教育，落實護理措施→病區助理48小時內訪視患者，邀請營養師介入,對患者進行營養評估(簡易營養評價量表評估)→得出患者現存的、潛在的營養風險→與床位醫生，床位護士協同制定營養管理方案→鼓勵患者及家屬參與營養方案實施→床位醫生、責任護士落實營養管理方案→營養師、床位醫生、床位護士、病區助理檢查營養管理效果、強化營養管理方案實施→動態調整營養管理方案。

（2）出院時護理干預:建立出院患者隨訪檔案，包括患者姓名，年齡，家庭住址，聯系電話，疾病診斷，攜帶管飼等資料，病區助理發放疾病相關健康宣教資料，以及喂養技術及疾病康復知識等內容，告知復診安排。

（3）后續康復跟蹤護理:病人出院后3月內由病區助理至少每月通過微信平臺及電話進行隨訪，隨訪內容包括原發疾病恢復用藥情況和臨床癥狀體征、營養參數、實驗室指標、并發癥發生情況。3個月時提醒患者完成復診,評估病人營養管理效果，進行有無營養并發癥、實驗室檢查等數據采集工作。

1.3 評價方法

干預3個月后，責任護士再次對患者進行MNA評估，比較3個月內兩組患者的腸內營養并發癥發生情況，以及千預前后實驗室指標的差異。

1.3.1 腸內營養并發癥發生情況

包括腹脹、腹瀉、返流、便秘、堵管等。

1.3.2 營養指標

（1）老年簡易營養評估量表（MNA-SF） 是目前評估老年人營養狀況的主要方法，能篩查出潛在營養不良人群。該量表共包括18個條目，分為4部分：①人體測量指標：體重指數、上臂圍、小腿圍、近3個月體質量減輕情況；②綜合評估：獨立生活能力、服藥情況、心理壓力或急性疾病、活動能力、神經心理問題、皮膚情況；③膳食評估：每日進餐次數、蛋白質及蔬菜水果和飲料的攝入情況、近3個月因食欲不振、咀嚼或吞咽困難導致的食物攝入量減少問題、自主進食能力；④主觀評價：對健康和營養狀況的自我評價。共30分，＞24分提示營養狀況良好；17～24分提示存在發生營養不良的風險，即潛在營養不良；＜17分提示營養不良。（2）實驗室指標 比較患者人院時和實施項目管理3個月時血清白蛋白和血紅蛋白。

1.3.3 Mishel疾病不確定感量表（Mishel＇s Uncertainty in Illness Scale，muIS）

該量表是自評量表，主要用于測量患者對癥候、診斷治療和預后等的不確定感。共4個維度33個條目，其中不明確性13個條目、復雜性8個條目、信息缺乏7個條目和不可預測5個條目。采用Likert5級計分法，從“強烈同意”到“強烈不同意”依次計分5、4、3、2、1分。依據量表使用說明，在計算總分時，去除第15個條目。量表得分32～160分，分為3個水平，低水平32.0～74.7分，中水平74.8～117.4分，高水平117.5～160.0分。目前已應用于多種疾病患者疾病不確定感的測量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件包進行統計分析。計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗和Fisher確切概率法，檢驗水準a=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者腸內營養并發癥發生情況比較（見表1）

表1 兩組并發癥發生情況比較[n=86,n（%）]

2.2 兩組干預前后營養指標比較（見表2）

表2 兩組干預前后營養指標比較（±s）

表2 兩組干預前后營養指標比較（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 時間 MNA(分） 血清白蛋白（g/L) 血紅白蛋白（g/L)對照組 40 干預前 18.38±2.41 113.66±16.80 37.14±4.39干預后 20.56±2.73 118.43±16.38 38.43±4.27實驗組 46 干預前 18.97±3.16 114.29±15.98 37.08±3.98干預后 23.38±2.52 130.49±12.86 40.64±3.28 t（兩組干預前比較） 1.039 1.138 0.169 t（兩組干預后比較） 6.158** 5.147** 3.877**t（對照組干預前后比較） 5.254** 2.456* 2.172*t（實驗組干預前后比較） 11.973** 7.158** 6.910**

2.3 兩組不同時間疾病不確定感比較（見表3）

表3 兩組不同時間疾病不確定感比較（分，±s）

表3 兩組不同時間疾病不確定感比較（分，±s）

注：*P＜0.01，**P＞0.05

組別 n 住院期間 出院前日 出院后1月 出院后3月 F時間值 F組間值 F交互值對照組 40 102.88±14.78 114.48±16.01 113.39±14.63 98.51±14.71 14.237* 0.278** 1.698**實驗組 46 108.05±13.49 113.99±16.49 113.95±15.96 93.02±15.87

3 討 論

（1）個案管理模式能改善老年腸內營養患者營養指標：醫護人員對營養護理重要性缺乏充分認識等問題，防止有營養風險的患者被忽視[6]。本研究將個案管理法運用于老年患者的營養護理，從患者入院至出院由專人對患者進行系統的營養狀況監測、同時建立出院患者營養管理檔案，注重出院后隨訪及指導，針對性解決老年患者實施腸內營養期間出現的各類問題，對改善老年患者的營養指標起到積極的作用。通過動態監測臨床癥狀體征、營養參數、并發癥，對家庭腸內營養患者實施全人全程參與隨訪[7]。讓病情穩定的返家老年患者接受延續性營養和護理服務，有效提高了患者的各項營養指標，降低腸內營養并發癥。

（2）個案管理模式能降低患者的疾病不確定感：個案管理模式可以針對個案的疾病特點、個體化需求，為患者提供全人全程的醫療照護，實施個體化的個案管理模式。傳統的管理模式患者疾病不確定感提升[8]。個案管理模式從患者入院時就由病區服務助理進行全程個案管理，協調安排診療，負責組織協調MDT討論。通過個案管理，患者可以得到專業的心理支持，提高患者的自我管理能力。個案管理可以有效地提高患者依從性，降低其疾病不確定感，提高患者生命質量。個案管理模式同時關注了患者出院后的延續照護，緩解患者心理上的不安和恐懼，提高了患者的依從性。患者依從性提高可以保證患者的既定計劃治療完成率，同時患者對疾病的適應性及生存率也得到提高。

（3）本研究對象較為局限，均為老年綜合征所致營養障礙或潛在營養風險患者，未考慮其他原發疾病，也未考慮腸外營養或腸外營養、腸內營養聯合支持患者。是否適用以上人群，需要進一步研究。