異位妊娠保守治療的護理干預研究進展

內容摘要：近幾年來，異位妊娠的發病率呈逐年上升趨勢。保守治療期間一旦出現異位妊娠破裂可致腹腔內出血，嚴重時可危機患者生命。本文綜述了有關異位妊娠的保守治療護理進展，包括期待療法護理干預、藥物治療的護理干預、手術治療的護理干預，總結了護理干預的主要進展。

關鍵詞：異位妊娠;保守治療;護理

異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是指受精卵著床于正常子宮體腔以外部位的妊娠，包括宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等[1]。發病與輸卵管手術、宮內節育器放置、輸卵管炎癥、輸卵管發育不良或功能異常等有關[2]。為婦產科最常見的急腹癥之一，也是引起孕產婦死亡的主要原因之一[3]。保守治療期間一旦出現異位妊娠破裂可致腹腔內出血，嚴重時可危機患者生命，故應及時采取手術治療。護理上做好保守治療患者的病情觀察顯得尤為重要。現將異位妊娠保守治療的護理研究進展綜述如下。

1.期待療法護理干預

期待療法是指對異位妊娠患者不予特殊處理，僅嚴密隨訪觀察，以等待其自然痊愈。部分異位妊娠胚胎種植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供營養和激素不足而死亡，隨后自行吸收消失，故此類患者即使不予治療，仍有可能自行痊愈。通常情況下，在異位妊娠保守治療中，均以期待療法為主。該方法主要是指在不為患者提供任何干預措施的情況下，加強對患者的跟蹤隨訪、觀察，期待機體能夠實現自然痊愈的治療方法。異位妊娠時胚胎種植部位不良，孕早期胚胎可因供血營養劑激素不足而死亡，隨后可自行吸收消失。期待療法適用于臨床癥狀較輕或無臨床癥狀，異位妊娠包塊直徑小于3cm[4]，無腹腔內出血或估計內出血量小于100mL，無胎心搏動，血β-hCGlt;1000mIU/mL并持續下降的患者。與傳統手術及藥物治療相比，避免了手術及麻醉帶來的術后并發癥的發生，避免了手術治療及藥物治療給患者帶來的不同程度的心理負擔，避免了藥物治療不良反應的發生，經濟上優于藥物治療或手術治療。具體護理，主要是：①囑患者絕對臥床，避免突然改變體位及增加腹壓的動作，禁忌外出。②嚴密觀察患者的生命體征、腹痛的變化，并監測B超和血β-HCG。若患者血β-HCG水平下降不明顯或又升高，或出現內出血征象，均應及時改行藥物治療或手術治療。禁用止痛劑，以免掩蓋癥狀引起誤診誤治。必要時做好配血、備皮、補液等。③觀察陰道流血情況，一般情況下應少于月經量。如有陰道排出組織，留給醫生檢查后送病理。④保持會陰部清潔，避免上行感染;保持大便通暢。但期待療法也存在一定的風險，在選擇治療對象時需嚴格掌握適應證，在期待治療的同時應密切做好監測。National等[5]對異位妊娠患者采用期待療法治療的同時給予護理干預，結果顯示治療期間患者各項生命體征平穩，并發癥發生率低。提示在期待治療的同時給予護理干預，可顯著改善患者預后。

2藥物治療的護理干預

2.1注意觀察患者病情變化、β-HCG和B超的動態檢查結果。保守治療過程中，隨時有腹腔內大出血的可能，須嚴密觀察病人的面色、生命體征及腹部體征的變化。如腹痛加劇、有明顯的肛門墜脹感，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、叩診有移動性濁音及早期休克癥狀，提示異位妊娠破裂，應立即通知醫生行急診手術。做好輸血、輸液及手術的準備，防止失血性休克。重視患者自覺癥狀。用藥后3d，約有1/3～1/2的患者腹痛加重，這與藥物致滋養葉細胞壞死、溶解及與輸卵管發生分離或輸卵管妊娠流產物刺激腹膜有關。應與異位妊娠破裂鑒別。[6]用藥后最初2-5內，部分患者可出現下腹部間歇性疼痛，可能為用藥后滋養細胞壞死、溶解、胚胎組織通過輸卵管排出而流產、刺激腹膜產生疼痛，或MTX引起輸卵管炎癥所致。此時應囑患者臥床休息，暫禁食，嚴密觀察腹痛情況，注意有無急性內出血體征，必要時復查B超以了解盆腔內游離液體量，如有持續性腹痛并有內出血，要快速做好術前準備，以便盡快手術。

2.2化療藥物副反應的觀察和護理。甲氨蝶呤治療前應認真測量患者身高、體重，向患者交代病情及用藥方式，以及用藥后可能出現的惡心、嘔吐、口腔潰瘍、肝腎功能損害、皮疹等不良反應及護理對策，解除患者思想顧慮，主動配合治療。治療中加強巡視，觀察病情變化。告知患者少食多餐，保持口腔清潔，晚和進食后用洗必泰漱口液漱口，預防口腔潰瘍。多飲水，尿量維持在2500-3000ml/d。定期監測血β-HCG、血象和肝腎功能。密切注意血象的變化，用藥后每周復查血常規1次，若出現白細胞、血小板減少，應在停藥后，服用經口服參芪片、強力升白片或促粒素150U皮下注射，升至恢復正常。甲氨蝶吟在酸性環境中易析出結晶，損害腎臟，鼓勵患者多飲水，保持24h尿量gt;2500m1，用藥期間忌服葉酸制劑及富含葉酸的食物，以免降低藥物療效。鼓勵患者進食高維生素、高蛋白，溫涼質軟，無刺激性的食物，少量多餐。嘔吐嚴重者遵囑給予藥物治療。保持口腔清潔，觀察口腔黏膜變化，有潰瘍可局部敷以口腔潰瘍散。

2.3出院指導。曹澤毅[7]報道血β-HCG降至很低仍有發生輸卵管妊娠破裂的危險，因此出院后仍要限制活動，每周回院復查β-HCG，直到降至正常。指導患者注意個人衛生，積極治療盆腔炎。做好避孕工作，減少人工流產的次數。治愈1月后才可恢復性生活，準備懷孕前應行輸卵管通液，證實正常后方可懷孕，懷孕后及早作B超檢查以排除再度發生異位妊娠的可能，并且不宜輕易終止妊娠[8]。

3手術治療的護理干預

3.1術前。①心理護理，向患者講述手術的安全性及術后仍有生育的希望，將病人的手術情況，注意事項如實相告，盡最大努力為病人克服心理壓力。醫護人員需要在心理護理的過程中告訴患者治療的方案和保守治療的優勢，在治療過程中應該注意的問題以及一旦治療失敗可能會產生的副作用。異位妊娠患者大多存在焦慮和抑郁情緒，對于不同年齡和有無生育要求的患者者，內心感受往往不同。未婚未育者：年輕，閱歷淺，心理不成熟，有強烈自責心理，心理負擔重，護理人員應尊重人格及隱私權，注意溝通;已婚未育者：考慮今后生育問題，擔心失去生育，保守治療要求強烈，護理人員應詳細介紹保守治療情況，對生育影響及注意事項，必要時介紹輔助生殖技術。[9]做好家屬工作，取得支持和配合;已婚已育者：大多年齡偏大，家庭負擔重，住院后考慮工作及家庭安排，住院時間長，費用問題，再次異位妊娠，對保守治療后的后遺癥更為關注。②腹腔鏡下手術，除按腹部手術準備外，尤應注意臍部清潔。

3.2術后①去枕平枕6h，觀察病情變化、腹部穿刺孔滲血情況、有無腹痛和陰道流血、患者的精神狀態、有無皮下氣腫和高碳酸血癥。留置尿管24h，予沙袋壓迫傷口止血。[10]②指導患者避免大笑、咳嗽、打噴嚏、腹部按壓、用力排便等，應緩慢變換體位，避免劇烈運動，保持會陰清潔，避免坐浴，預防感染。③告知患者術后出現頸肩背酸痛不適是因為手術引起，一般于術后1-2d出現，多能自行緩解，必要時應用止痛劑或采取膝胸臥位，使腹腔內殘留氣體移往下半身，不適癥狀會明顯好轉[11]。④術后囑患者禁食6h，肛門排氣后進食高蛋白、高維生素、易消化的食物。⑤腹脹明顯者對癥處理，鼓勵患者早期下床，促進腸功能恢復，防止腸粘連，預防發生并發癥[12]。

3.3出院宣教異位妊娠雖然進行了保守治療，但是對患者的身體損傷仍然較大，所以要叮囑患者及其家屬，給予患者營養補充，多食高維生素、高熱量、富含鐵、高蛋白的食物，禁冷飲[13]。指導患者每天用0.1%新潔爾滅沖洗會陰1-2次，大小便后要清洗會陰。衛生紙要消毒，勤換內衣褲，內褲要在陽光下曬干消毒，注意性生活衛生。患者出院后禁性生活1個月。對已生育的患者，介紹一些有效的避孕方法，如安全期避孕、工具避孕、宮內節育避孕以及藥物避孕等，以防再次懷孕;未生育者要保持樂觀情緒，避孕半年。同時，可適當的進行活動鍛煉，以增強機體抵抗力，井囑患者定期復診。[14-15]

4.結論

隨著現代醫學的不斷發展，臨床治療異位妊娠的方式與護理水平也在不斷提升。新的社會環境與醫療環境，使得人們對治療的效果與護理質量要求更高。認知行為轉變理論下的護理模式，人性化護理模式，整體護理模式均在異位妊娠保守治療過程中有所應用，各項護理模式均以患者的健康為基礎，并科學地調整護理干預的方法，使患者能夠早期康復的基礎上，更好地了解相關知識，住院期間的焦慮程度等負面情緒降低，以提高生活質量及護理滿意度。因此，對于異位妊娠患者，其在臨床治療中采用保守治療并采取對應的護理措施能夠有效提高患者的臨床治療效果。[16]

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