一例左側(cè)大腦半球大面積腦梗患者的護理查房

患者：焦**"""" 男"""" 61歲

一、診斷：

1.左側(cè)額、頂、顳、枕葉腦梗死2.肺部感染

二、簡要病情

患者主因“右側(cè)肢體無力伴失語6天”診斷為左側(cè)大腦半球大積腦梗，為求進一步治療，于 2018年 6月 8日急診入院，神志呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分：6分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約 2mm，對光反射均遲鈍，體溫：37℃，脈搏78次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/80mmHg，患者留置胃管、尿管、鼻腸管、頸內(nèi)靜脈均系帶入，于6月11日在局麻下行氣管切開術(shù)，于6月12日韓福新醫(yī)生拔除患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，患者于6月12日16：12分意識障礙加深，呈中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，對光反射消失，于6月14日17：30分神志呈深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔直徑約4mm，GCS評分：3分，血壓低至63/42mmHg，遵醫(yī)囑給予重酒石酸去甲腎上腺素注射液微量泵泵入，調(diào)節(jié)泵速為10ml/h，患者于20：11分出院，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、脫水、抗炎、預(yù)防癲癇及神經(jīng)營養(yǎng)等治療。

三、相關(guān)解剖知識

腦梗死又稱為缺血性腦卒中，是指腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。其中最常見的是腦血栓形成，通常指腦動脈的主干或皮質(zhì)動脈硬化及各內(nèi)動脈炎癥等血管病變，導(dǎo)致血管的管腔狹窄或閉塞，并進而發(fā)生血栓，造成腦局部供血區(qū)血流中斷，發(fā)生腦組織缺血、缺氧、軟化壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，發(fā)病持續(xù)時間超過24小時。

發(fā)病機制：動脈官腔狹窄和血栓形成，最常見的是動脈粥樣硬化斑導(dǎo)致官腔狹窄和血栓形成，可見頸內(nèi)動脈和椎-基地動脈系統(tǒng)的任何部位，但以頸內(nèi)動脈起始部、大腦中動脈起始部、椎動脈起始部或基底動脈中部較為常見。患者于2010-03-04于我科行“左側(cè)頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)”。

臨床表現(xiàn)：（1）、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：患者主要表現(xiàn)為短暫，一過性局限性神經(jīng)性功能障礙，持續(xù)時間不超過24小時，癥狀自行緩解，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。TIA可反復(fù)發(fā)作，間歇時間無規(guī)律。頸動脈性TIA突發(fā)的對側(cè)肢體麻木、力弱、感覺障礙、單眼黑矇，如在優(yōu)勢半球可有失語;椎動脈性TIA突發(fā)眩暈、復(fù)視、雙眼黑矇、共濟障礙、構(gòu)音及吞咽困難，可有同向偏盲，每次發(fā)作輕癱的部位不恒定，常伴有枕部頭痛。

（2）、可逆性神經(jīng)功能障礙：患者發(fā)病臨床表現(xiàn)與TIA相似，但神經(jīng)功能障礙時間超過24小時，一般在一周左右恢復(fù)正常。頭顱CT或MR掃描可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)有小梗死灶。

（3）、進展性卒中：患者神經(jīng)功能障礙逐漸發(fā)展，呈階梯樣加重，需6小時以上病情發(fā)展達(dá)高峰。主要原因為頸內(nèi)動脈和大腦中動脈栓塞。

（4）、完全性卒中：患者突然出現(xiàn)中度以上的局限性神經(jīng)功能障礙，病情發(fā)展在6小時內(nèi)達(dá)到高峰，以后神經(jīng)功能障礙長期存在，很少恢復(fù)。

四、檢查：

影像學(xué)檢查

（1）、腦血管造影：可發(fā)現(xiàn)動脈閉塞或狹窄的部位，腦水腫所致血管受壓、移位和側(cè)支循環(huán)等情況

（2）、顱腦 CT及磁共振檢查：可顯示腦梗死的部位、大小、及其周圍腦水腫情況和有無出血征象等，是最可靠的無創(chuàng)性診斷手段。患者頭顱CT示左側(cè)大腦半球大范圍腦梗死，左側(cè)腦室旁及基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，右側(cè)蝶竇炎

（3）心電圖、超聲心動圖、胸部X線攝片及監(jiān)測血壓：可提供原發(fā)疾病的征象，如高血壓病及不同類型的心臟疾病等。

（4）頭顱X線攝片：有時可發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈虹吸部有鈣化影;梗死范圍較廣者可在發(fā)病2-3日后出現(xiàn)中線波移位，持續(xù)約2周。

五：治療方案

1、藥物治療：A、靜脈溶栓治療B、動脈溶栓治療C、抗血小板治療D、擴容治療E、神經(jīng)保護劑的應(yīng)用

2、介入和手術(shù)治療A、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架介入術(shù)B、機械性碎栓或去栓治療

六：根據(jù)以上病情存在的護理要點及措施

1.腦組織灌注異常：與出血致腦組織腫脹有關(guān)

1）嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔及生命體征的變化，每小時記錄一次。尤其是血壓的變化。

2）、抬高床頭30°，持續(xù)給予低流量氧氣吸入，減輕腦水腫

3）、持續(xù)注射用丙戊酸鈉微量泵泵入，泵速為2ml/h，預(yù)防腦血管痙攣，

4）、每日給予復(fù)方甘露醇注射液+呋塞米注射液每日3次靜滴續(xù)滴，脫水利尿，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。

2. 呼吸模式的改變，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染

患者呼吸道痰液多且粘稠，按時做氧氣霧化吸入，翻身，叩背，吸痰，保持呼吸道通暢，吸痰時動作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，吸痰前后嚴(yán)格手衛(wèi)生。經(jīng)常更換體位或活動，可預(yù)防分泌物的積聚和促進血液循環(huán)，及時將口腔內(nèi)及鼻腔內(nèi)的分泌物吸出，以防誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎、肺泡萎縮及肺不張的發(fā)生。

2）、保持口腔清潔：口腔病原微生物較多，給予口腔護理 4次/日，保持口腔清潔，無異味。

3）遵醫(yī)囑給予 0.9%氯化鈉注射液 100ml+注射用頭孢他啶/他唑巴坦鈉（5：1）2.4g3次/日，靜滴續(xù)滴，預(yù)防肺部感染。

2、潛在并發(fā)癥：壓瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等

預(yù)防壓瘡的發(fā)生：1）、患者長期臥床，壓瘡危險因素評分：16分，給予加鋪氣墊床，嚴(yán)格每2小時翻身一次，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，翻身后保持患者肢體功能位，給予抬高肢體，防止壓瘡發(fā)生，給予患者穿彈力襪，每日按時給予氣壓治療，輸液時盡量避免在下肢穿刺，防止靜脈血栓的發(fā)生。

2）、保持床單位的整潔，及時更換被服，避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗，保持肛周皮膚干燥，并向家屬進行防治壓瘡的宣教。

預(yù)防泌尿系感染：1）、留置尿管、尿管護理、尿標(biāo)本采集前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作;

2）、做好留置尿管的日常護理：（1）保持引流系統(tǒng)的連續(xù)密閉、引流通暢，不隨意打開導(dǎo)管與集尿袋接口，避免尿管打折、扭曲;（2）集尿袋妥善掛于床旁，保持尿袋始終低于膀胱水平，及時傾倒;（3）使用苯扎氯胺溶液會陰部護理2次/天，大便后及時清洗并清洗尿道口;

3）、抗返流尿袋每周更換，普通尿袋每日更換，導(dǎo)尿管兩周更換一次;

4）、每周檢查尿常規(guī)1次，每兩周檢查尿培養(yǎng)1次;

5）、遇到尿管脫落、密閉系統(tǒng)破壞或懷疑導(dǎo)尿管堵塞等情況，應(yīng)重新更換導(dǎo)尿管。

預(yù)防下肢靜脈血栓形成：給予患者抬高下肢，促進靜脈血液回流，膝下墊下肢墊，下肢充分保暖，室溫控制在22度，每2小時翻身一次，減輕對患者下肢靜脈和髂靜脈的壓迫，避免下肢穿刺，保護靜脈血管，嚴(yán)密觀察患者末梢血運情況，被動運動，給予患者穿足靴，預(yù)防足下垂，保持肢體的功能位，遵醫(yī)囑給予氣壓治療每日6次及穿彈力襪，促進其下肢血液循環(huán)，防止靜脈血栓的形成，并及時檢查患者D-二聚體，患者6月10日D-二聚體結(jié)果：2.19，及時給予干預(yù)措施。

3、營養(yǎng)支持

患者白蛋白35.4g/L遵醫(yī)囑給予蛋白粉+溫開水胃管注入每日6次。

給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)液TPF-T（華瑞）200ml喂食泵泵入每日4次。