基于案例分析的住院部輸液差錯原因及對策

摘要：目的：分析住院部輸液護理差錯發生原因并提出防范對策。方法：對2018年12月我院住院部發生的一起護理輸液差錯案例進行分析，找出原因提出對策。結果：該案例差錯原因分為人為差錯和管理不到位兩方面：護士安全意識淡薄、缺乏充分溝通、查對不嚴;醫院規范化管理制度缺失或未能落實。結論：住院部應該從事故案例中吸取教訓，強化思想教育，明確并落實管理制度和操作流程，加強監督，以使護士切實履行職責，防范此類事件再次發生。

關鍵詞：案例分析;輸液差錯;防范對策

住院部護士工作種類繁多，任何護理差錯都會影響治療工作的進行或給患者帶來不應有的痛苦和不良后果。因此，積極防止護理差錯是提高護理質量的重要一環。本院住院部2018年12月發生一起輸液差錯事故，雖最終未造成不良影響、未引起護理糾紛，但需引起重視，分析原因，制定對策，避免同類事件再次發生。

1.輸液差錯案例

2018年12月，護士叫10床李某輸液，11床張某聽成自己答應了，然后值班護士錯把10床李某的（克林霉素0.9g+0.9%NS 250ml）給11床的張某輸液上了。由于10床的李某久未輸液詢問，經另一名護士檢查發現，立即關閉輸液并拔除，發現錯誤后立即報告值班醫生，并向護士長、科主任匯報了這件事，嚴密觀察病情，做好善后的解釋工作，經過幾個小時的觀察和處理，病人病情穩定，無造成不良影響，未引起護理糾紛。

2.輸液差錯原因

2.1 人為差錯

本案例中，人為差錯主要是護士因素，表現為如下三方面：（1）當班護士違反了查對制度，忽視操作的準確性及嚴謹性，沒有嚴格執行“三查八對”，雖然病人錯聽成自己答應，但在操作前、操作中、操作后均未進行查對，未及時發現問題。（2）當班護士欠缺護患溝通技巧，跟病人溝通不到位。護理操作時，沒有讓患者和家屬自報姓名，再行核對;對健康宣教落實不夠，病人不了解輸液過程中會出現哪些問題;護士喊名字，患者或家屬在聽不清的情況下，慣性思維回答“是”，從而導致了錯誤“配對”，引起用藥差錯。（3）當班護士責任心不強，風險認知不夠，心存僥幸釀差錯。

2.2 管理不到位

由案例發生、人為差錯分析可見，與護士職業素質相關的法律法規未能在護理人員之間得到滲透，法律法規作用未能發揮;醫院的安全管理制度、護理工作流程缺失或未能有效落實;特別是查對環節的要求未能有效執行。

3.輸液差錯防范對策

3.1 減少人為差錯

（1）加強思想教育，增強護士工作責任心。加強護士的思想教育，培養其責任感和良好的思維模式，摒棄慣性思維，學會排除環境干擾，聚精會神的工作方法。護理部還應經常組織護士進行安全意識教育，定期進行檢查，及時發現問題并督促其解決，以消除工作中的安全隱患，做到防患未然。

（2）加強業務知識培訓，提高護士的業務素質。護理工作具有很強的獨立性，需要具備一定的理論知識水平和操作技能。醫院應根據科室特點制訂系統的業務培訓計劃，做好專業知識學習，以提高護士的綜合業務素質。首先抓好“三基三嚴”學習;其次加強?？评碚撝R和技術的培訓;再是，特別是對新進護士，要派有經驗的教師負責帶教，待具備獨立操作能力時方可上崗。

（3）注意掌握和運用科學的核對方法。護士在開展工作的工程中，應注意掌握并運用科學的核對方法。一是做到病人姓名反問式，明確病人和治療單一致;二是核對號碼牌，確保病人和治療藥品一致;三是核查輸液藥品，確保用藥的完整性;四是解釋輸起到的作用，明確病人的用藥答復;最后將醫囑單交與患者再次確認無誤后方可執行治療操作。

3.2 完善制度，加強管理

（1）加強法律教育，提高法律意識。通過學習和貫徹《醫療事故處理條例》和《護士條例》及有關法律法規，增強醫護人員法律意識，使護士真正認識到遵章辦事是一種自我保護，并落實在平時的工作中。同時，此類法律法規也是對護士行為的約束，對其積極工作的激勵。

（2）完善管理制度，規范作業流程。一是建立各項輸液安全管理制度，明確護理工作流程。針對所發生的差錯（事故），醫院應認真查找原因，完善各班次護理工作流程、執行醫囑流程、查對醫囑流程、取藥工作流程、輸液流程、帶教工作流程等，并要求在全院嚴格執行。二是實行首接負責制。收藥護士必須向首次輸液病人告知用法、時間等事項，提高患者治療依從性與安全性。

（3）強化查對制度。醫院方面應注意強化查對制度，使得每名護士都能夠認真履行。對住院病人醫囑嚴格落實每天雙人查對，設立擺藥、配藥、穿刺3個基礎崗位，擺藥、配藥、穿刺3個崗位每個護士嚴格落實操作前、操作中、操作后三查，并核對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、有效期等“八對”。

（4）執行考評，強化監督與考核。建立和執行護理質量考評體系，針對科室護士工作內容制定相關護理質量考核，嚴格把關，以考評促使護士重視工作，學習業務，擔負責任。

4.結語

通過對這起護理輸液差錯案例的分析，發現發生本次差錯的主要原因表現在人為差錯和管理不到位兩個方面：護士安全意識淡薄、缺乏充分溝通、查對不嚴;醫院規范化管理制度缺失或未能落實。防范對策：一是在日常工作中，主要應從加強護士工作責任心、提高護士的業務素質、掌握和執行科學的查對方法等方面入手，盡量避免人為差錯;二是醫院應注意建立各項安全管理制度，明確并落實護理工作流程、嚴格護士質量考評等方面加強管理，以端正護士工作態度，使其樹立責任心，將各項操作要求嚴格落實;三是醫院應從事故案例中吸取教訓，加強安全教育與日常監督，強化安全意識，切實履行醫護責任，以防范此類事件再次發生。

參考文獻：

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作者簡介：唐珂（1990.04-），女，漢族，湖北人，本科學歷，武漢市第三醫院耳鼻喉科病房護師。