糖尿病腎病患者胰島素抵抗與骨密度的關(guān)系研究

摘要：目的" 探討胰島素抵抗患者的腎小球?yàn)V過率、25羥維生素D₃[25（OH）D₃]、堿性磷酸酶與骨密度的相關(guān)性。方法" 選擇200例糖尿病性腎病患者，60例腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥50ml/min者為A組，60例eGFR49-25ml/min者為B組，80例eGFR24～10ml/min者為C組。分別檢測(cè)其空腹血糖（FPG）、HbAlc、尿素氮、血肌酐、血鈣、血磷、尿蛋白、空腹胰島素（Fins）、25（OH）D₃，甲狀旁腺素，并計(jì)算eGFR及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。對(duì)左側(cè)股骨近端和L_1～5腰椎體進(jìn)行BMD測(cè)量，計(jì)算平均骨密度值。結(jié)果" 三組年齡、性別和體重指數(shù)、FPG差異無顯著（P>0.05），糖尿病發(fā)病時(shí)間、慢性腎病病程、尿蛋白、eGFR、HbAlc、Fins和HOMA-IR差異有顯著性（P<0.05）。以HOMA-IR<3.28為非胰島素抵抗組，HOMA-IR≥3.28為胰島素抵抗組，兩組患者的左側(cè)股骨近端骨質(zhì)疏松程度、腰椎骨質(zhì)疏松程度和25（OH）D₃差異有顯著性（P<0.05）。結(jié)論" 糖尿病腎病患者中發(fā)生胰島素抵抗的骨代謝異常較為嚴(yán)重，糖尿病腎病骨代謝異常的發(fā)生與腎臟損傷的程度和腎臟功能下降的速度密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞：糖尿病慢性腎病;胰島素抵抗;25-羥維生素D₃;骨密度

糖尿病、腎病、骨質(zhì)疏松癥都是常見的老年性疾病，隨著人口的老齡化，栽這些疾病的合并患病率日益上升，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康和生活質(zhì)量，已逐漸引起臨床重視。糖尿病腎病的胰島素抵抗改變與多種因素有關(guān)，其中與骨密度的關(guān)系目前已成為研究熱點(diǎn)。所以，本文研究了糖尿病腎病患者胰島素抵抗與骨密度的關(guān)系。

1 資料與方法

1. 臨床資料

選取2017年2至2019年1月本院確診糖尿病性腎病200例，均符合美國腎臟病基金會(huì)的“腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)”（K/DOQI）的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)。男123例，女77例，年齡58～79歲，平均（69.1±8.8）歲;糖尿病發(fā)病時(shí)間（即自確診為糖尿病始）5～35年，平均（19.7±11.6）年。根據(jù)腎小球?yàn)V過率（eGFR）對(duì)患者進(jìn)行分組（慢性腎臟病的評(píng)估和管理2012版KDIGO指南）：其中60例eGFR>50ml/min者為A組，60例Egfr49～25ml/min者為B組，80例eGFR24～10ml/min者為C組。

1. 方法

記錄所有受檢者的年齡、性別、糖尿病和糖尿病并發(fā)腎病的時(shí)間，計(jì)算體重指數(shù);采用日本Hi-taChi7600Series全自動(dòng)生化檢測(cè)儀檢測(cè)患者的尿素氮、血肌酐、血鈣、血磷及尿蛋白等。eGFR估算值評(píng)估采用由我國eGFR課題協(xié)作組改良簡化的MDRD公式。采用日本Hitachi7600Series全自動(dòng)生化檢測(cè)儀和羅氏E602全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)儀分別檢測(cè)受檢者的空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（Fins）、25-（OH）D₃，甲狀旁腺素（PTH）、骨保護(hù)素。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。比較三組患者的糖化血紅蛋白（HbA1C）、FPG、Fins和HOMA-IR。以HOMA-IRlt;3.28為非胰島素抵抗組，HOMA-IR≥3.28為胰島素抵抗組，比較兩組患者的BMD和25（OH）D₃水平。采用美國Osteometer Medi Tech公司DTX-200型BMD儀對(duì)左側(cè)股骨近端（包括股骨頸、股骨粗隆和股骨三角）和L_1～5腰椎體松質(zhì)骨進(jìn)行骨密度掃描，計(jì)算平均股骨近端和腰椎的骨密度值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，各組間比較采用單因素方差分析，三個(gè)時(shí)間段的骨代謝指標(biāo)比較分別采用重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);25-（OH）D₃與胰島素抵抗和骨代謝指標(biāo)的相關(guān)性和多元回歸分析采用Logistic系統(tǒng)，Plt;0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 各組患者間的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)比較

三組年齡、性別和體重指數(shù)差異無顯著性（Pgt;0.05），糖尿病發(fā)病時(shí)間、慢性腎病病程、尿蛋白和eGFR差異具有顯著性（Plt;0.05），見表1。

2.2 胰島素抵抗比較

各組患者的FPG差異無顯著性（Pgt;0.05），HbA1c、Fins和HOMA-IR差異有顯著性（Plt;0.05），見表2。

2.3 不同胰島素抵抗患者骨代謝指標(biāo)的比較

以HOMA-IRlt;3.28者為非胰島素抵抗組，HOMA-IR≥3.28者為胰島素抵抗組，兩組患者的左側(cè)股骨近端骨質(zhì)疏松程度、腰椎骨質(zhì)疏松程度和25（OH）D₃差異有顯著性（Plt;0.05），見表3。

3 討論

糖尿病腎病又稱糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見并且難治性的微血管損傷并發(fā)癥，已經(jīng)成為終末期腎臟病的首要病因。本次研究中，根據(jù)糖尿病腎病患者的GFR進(jìn)行分組，三組患者的年齡、性別和BMI、糖尿病病程、糖尿病腎病病程，差異無顯著性。糖尿病腎病多發(fā)生于糖尿病發(fā)病的10～15年，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)患者具有重要的意義。比較不同的腎小球?yàn)V過率患者的血糖代謝及胰島素分泌，以及不同HOMA-IR患者的骨密度水平，胰島素抵抗患者的腎小球?yàn)V過率、25（OH）D₃和骨密度呈負(fù)相關(guān)，說明存在胰島素抵抗患者的骨代謝異常較為嚴(yán)重。糖尿病腎病骨代謝異常的發(fā)生與腎臟損傷的程度和腎臟功能下降的速度密切相關(guān);早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者骨代謝指標(biāo)的異常變化并給予治療和糾正，對(duì)預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生具有重要的臨床意義。

引起糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中血糖升高及其相關(guān)糖的代謝指標(biāo)異常、腎臟微血管壓力及腎小管濾過率的改變是重要原因，另外還有遺傳和內(nèi)環(huán)境等因素的共同作用。雖然糖尿病腎病患者的腎臟毛細(xì)血管上皮細(xì)胞不依賴胰島素對(duì)葡萄糖的攝取，血糖含量長期升高的患者機(jī)體易出現(xiàn)一系列的病理生理變化，使腎臟毛細(xì)血管的上皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等組織細(xì)胞發(fā)生損傷、破壞和溶解，對(duì)生物活性物質(zhì)無反應(yīng)應(yīng)變力，從而導(dǎo)致腎臟毛細(xì)血管動(dòng)脈壓升高和腎小球?yàn)V過率降低，出現(xiàn)糖尿病腎病。患者血肌酐清除率降低后即可導(dǎo)致機(jī)體的鈣磷代謝異常和各種骨病，即腎性骨營養(yǎng)不良又稱腎性骨病。這一過程隨著腎小球?yàn)V過率的降低或衰竭進(jìn)展而加重，腎性骨病患者表現(xiàn)為骨量丟失、骨密度降低、骨吸收、囊性化和病理性骨折等骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。

胰島素抵抗在慢性腎臟病早期就已發(fā)生，已經(jīng)成為慢性腎臟病患者常見的代謝疾病。隨著腎功能不同程度的損害進(jìn)展，骨代謝紊亂進(jìn)一步加深，尤其是慢性腎功能不全時(shí)。糖尿病腎病患者的腎臟功能下降，磷排泄受阻，鈣吸收減少，排泄增多，使患者血磷升高，血鈣降低，兩者共同作用導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌增加，以維持血液的鈣磷代謝，隨著病程和病情的發(fā)展，持續(xù)的血磷升高和血鈣降低使甲狀旁腺素的代謝紊亂，因骨形成降低而影響維生素D的合成，25（OH）D₃使鈣被小腸上皮細(xì)胞的吸收率增加，并能使少量鈣磷離子在骨骼沉積加速。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究通過初步探討，發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者血清25（OH）D₃水平、胰島素抵抗與骨密度呈正相關(guān)，25ml/min以上的腎小球?yàn)V過率是慢性腎臟病出現(xiàn)骨代謝變化的時(shí)間窗，需要積極給予積極的抗骨質(zhì)疏松的干預(yù)治療，以適當(dāng)進(jìn)行改善。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫立娟，溫建忠，尹洪君，等.血尿酸與糖尿病腎病、血脂代謝及胰島素抵抗的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（20）：4967-4969.