經尿道前列腺電切術后盆底肌鍛煉時機的探討

前列腺電切術（TURP）后早期尿失禁的發生率可達18%，術后拔除尿管后出現壓力性或急迫性尿失禁，持續時間長短不一，嚴重影響病人身心健康及術后生活質量。有文獻報道，術前、術后盆底肌訓練，能顯著降低病人TURP術后尿失禁的發生概率及有效縮短尿失禁的持續時間。但臨床中我們發現，術后留置尿管期間訓練盆底肌，可增加病人膀胱痙攣及血尿的發生，因此，對TURP術后盆底肌訓練的時機進行對比研究，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年5月2018年12月在本院泌尿外科住院行TURP術的76例前列腺增生癥（BPH）病人為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各38例，年齡62歲～75歲，能配合治療的病人，并征得病人知情同意。入選標準：術前行尿動力學檢查，排除耐受尿失禁及神經系統疾病，無下尿道外傷史，均為同一水平主刀醫生為病人在腰硬聯合麻醉下行經尿道前列腺電切術，術中未損傷遠端尿道括約肌，術后持續膀胱沖洗2 d～3 d，術后留置導尿管5d～8 d，術后無尿路感染，拔除尿管后無肉眼血尿，未使用其他干預措施處理尿失禁。排除標準：年齡≥75歲者，精神病者，真性尿失禁著，尿道狹窄及梗阻者，伴有神經源性膀胱等器質性病變者，不能堅持盆底肌訓練或拒絕復查者。兩組病人的病情、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義，具有可比性（Pgt;0， 05），

1.2 方法選擇具有5年以上泌尿外科護理經驗的2名護師，指導兩組病人訓練盆底肌。觀察組病人在術后拔除尿管出現暫時性尿失禁時指導盆底肌訓練，對照組病人在術前2d、手術當天早晨強化訓練1次、術后麻醉清醒繼續訓練盆底肌，拔尿管后出現尿失禁者則繼續訓練盆底肌，兩組均觀察至拔尿管后的第60天為止。訓練方法： 盆底肌鍛煉即提肛運動，主要內容是反復收縮肛門，深吸一口氣，同時收縮上提肛門肌，堅持6-10秒，然后呼氣，每次5-10分鐘即每次連續訓練不少于40下，每日2-3次。訓練過程中注意及時評估病人是否掌握正確的方法。出院后指導病人正確記錄排尿日記，對日排尿量、次數、漏尿次數等進行詳細記錄。出院后護士電話回訪跟蹤2個月：第1個月每周電話隨訪1次，第2個月每半月回訪1次，若聯系不到病人，則在原定日期的第2天再次回訪。在隨訪期間發現問題及時給予指導糾正，并應用ICI- Q-SF進行評分，建立紙質檔案保存隨訪資料。

1.3觀察指標①觀察兩組病人留置尿管期間膀胱痙攣及血尿的發生率。②術后拔尿管當日暫時性尿失禁的發生率、發生程度及持續時間。

1，4 評價標準①膀胱痙攣診斷標準;膀胱痙牽是指TURP術后出現膀胱區陣發性或持續性脹痛，并伴有尿意，便意急迫感、液體從尿道外口流出，有時可見外溢血性液體，沖洗液血色加深，甚至呈全血性，膀胱內壓升高，沖洗不暢，甚至出現反流現象。②血尿：表現為盆底肌訓練時膀胱沖恍液顏色加深變為鮮紅色血性液。③應用ICI-Q-SF調查尿失禁的發生率和尿失禁對病人的影響程度，可適用于所有尿失禁病人，1C1-Q-SF評分總分0分～21分，分數越高表示漏尿程度越嚴重（。IC1-Q-SP表主嬰包括漏尿量、漏尿頻率、何時發生漏尿。漏尿量分少量、中等、大量。其中少量漏尿指漏出尿為幾滴或浸濕一小片，中等漏尿為漏出尿浸濕一大片，大量漏尿指不能控制的尿液全部流出;漏尿頻率分為每周漏尿0次、1次、2次、3次，每天漏尿次數為1次或者數次。兩組病人拔除尿管后：24上內出現1次或以上尿失禁，不管程度如何均列人尿失禁的發生率，由責任護士評價，并跟蹤記錄病人尿失禁持續的天數，做好記錄，比較兩組病人拔除尿管后尿失禁的發生率、發生程度及持續時間。

1.5統計學方法采用SPSS22. 0統計軟件，計數資料選用四格表x2檢驗、，檢驗水準a=0.05。

2結果

觀察組病人留置尿管期間發生膀胱痙攣5例、血尿4例，明顯低于對照組的10例及9例，其發生率比較差異有統計學意義（Plt;0.05），兩組術后拔尿管當日暫時性尿失禁發生情況、發生程度及持續時間比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1、表2。

2.1兩組患者術后拔尿管當日暫時性尿失禁發生情況與程度比較

2.2兩組患者術后尿失禁持續時間比較

3、討論

3.1" TURP術后帶尿管期間，訓練盆底肌有增加病人術后并發癥的風險，前列腺 血供豐富，TURP術后常規留置三腔氣囊導尿管.利用注水的氣囊壓迫前列腺窩，起到止血、引流作用。雖有文獻報道，術后帶尿管期間訓練盆底肌，可不斷收縮遠端尿道括約肌，促進創面炎癥水腫的吸收，減少局部炎癥水腫影響括約肌的關閉，起到控制排尿作用”。但臨床中發現，訓練盆底肌時，因外力牽拉導尿管在尿道內上下移動，導致尿管摩擦尿道壁，引起黏膜的損傷，出現血尿、水腫等。同時，導尿管移動導致氣囊與膀胱壁接觸，可刺激膀胱肌肉引起強烈收縮.導致膀胱痙攣發生。而膀胱痙攣會加重出血，反之，出血形成血塊堵塞沖洗管又可促進膀胱痙攣.兩者互為因果，從而有增加膀胱痙攣及血尿的發生風險。

3.2" TURP術后拔除尿管時出現尿失禁再訓練盆底肌的優點：盆底肌 與尿道外括約肌均屬盆底肌結構組織，而盆底肌肉筋膜及韌帶不僅調控尿道的收縮，還是盆底肌與尿道外括約肌主要的連接組織，因此.提高盆底肌的運動性和張力可增強盆底肌肉筋膜及韌帶的功能，改善遠端尿道括約肌的控尿能力，降低壓力性尿失禁發生的概率。雖有文獻報道1.盆底肌訓練時間越早，頻率越多，TURP術后發生尿失禁越少。但由于術后拔除尿管時才知曉有無尿失禁的發生，因此，術前開始訓練盆底肌，對尿失禁缺乏足夠的認知，未能引起病人思想上的足夠重視。且盆底肌訓練是-種抽象的方法，部分病人難以掌握正確的方法，手術當天早晨強化訓練，病人可因手術導致心情緊張，容易遺忘訓練;術后麻醉清醒期間，因疼痛、疲乏及自身惰性等因素病人難以堅持鍛煉，加上術后帶尿管期間訓練盆底肌可增加膀胱痙攣及血尿的發生，及由此帶來的痛苦，易使病人產生恐懼心理。因此，病人的信任感和訓練的依從性大大降低。于拔除尿管時出現尿失禁，病人已感受到因尿失禁帶來的痛苦，此時指導其訓練盆底肌，可提高訓練的依從性和積極性，從而確保訓練效果。從表1、表2可見，兩組病人術后拔尿管當日暫時性尿失禁的發生率、發生程度及持續時間差異無統計學意義。

綜上所述，TURP術后拔除尿管出現暫時性尿失禁時指導病人盆底肌訓練，可以降低因術后帶尿管期間訓練盆底肌引發膀胱痙攣及血尿的風險，從而提高病人訓練的依從性和積極性，故而不會降低訓練效果及減慢康復速度具有可行性，值得在臨床推廣。