經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后盆底肌鍛煉時機的探討

前列腺電切術(shù)（TURP）后早期尿失禁的發(fā)生率可達18%，術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)壓力性或急迫性尿失禁，持續(xù)時間長短不一，嚴重影響病人身心健康及術(shù)后生活質(zhì)量。有文獻報道，術(shù)前、術(shù)后盆底肌訓練，能顯著降低病人TURP術(shù)后尿失禁的發(fā)生概率及有效縮短尿失禁的持續(xù)時間。但臨床中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后留置尿管期間訓練盆底肌，可增加病人膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，因此，對TURP術(shù)后盆底肌訓練的時機進行對比研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2016年5月2018年12月在本院泌尿外科住院行TURP術(shù)的76例前列腺增生癥（BPH）病人為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各38例，年齡62歲～75歲，能配合治療的病人，并征得病人知情同意。入選標準：術(shù)前行尿動力學檢查，排除耐受尿失禁及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無下尿道外傷史，均為同一水平主刀醫(yī)生為病人在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，術(shù)中未損傷遠端尿道括約肌，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗2 d～3 d，術(shù)后留置導尿管5d～8 d，術(shù)后無尿路感染，拔除尿管后無肉眼血尿，未使用其他干預(yù)措施處理尿失禁。排除標準：年齡≥75歲者，精神病者，真性尿失禁著，尿道狹窄及梗阻者，伴有神經(jīng)源性膀胱等器質(zhì)性病變者，不能堅持盆底肌訓練或拒絕復查者。兩組病人的病情、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（Pgt;0， 05），

1.2 方法選擇具有5年以上泌尿外科護理經(jīng)驗的2名護師，指導兩組病人訓練盆底肌。觀察組病人在術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時性尿失禁時指導盆底肌訓練，對照組病人在術(shù)前2d、手術(shù)當天早晨強化訓練1次、術(shù)后麻醉清醒繼續(xù)訓練盆底肌，拔尿管后出現(xiàn)尿失禁者則繼續(xù)訓練盆底肌，兩組均觀察至拔尿管后的第60天為止。訓練方法： 盆底肌鍛煉即提肛運動，主要內(nèi)容是反復收縮肛門，深吸一口氣，同時收縮上提肛門肌，堅持6-10秒，然后呼氣，每次5-10分鐘即每次連續(xù)訓練不少于40下，每日2-3次。訓練過程中注意及時評估病人是否掌握正確的方法。出院后指導病人正確記錄排尿日記，對日排尿量、次數(shù)、漏尿次數(shù)等進行詳細記錄。出院后護士電話回訪跟蹤2個月：第1個月每周電話隨訪1次，第2個月每半月回訪1次，若聯(lián)系不到病人，則在原定日期的第2天再次回訪。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)問題及時給予指導糾正，并應(yīng)用ICI- Q-SF進行評分，建立紙質(zhì)檔案保存隨訪資料。

1.3觀察指標①觀察兩組病人留置尿管期間膀胱痙攣及血尿的發(fā)生率。②術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間。

1，4 評價標準①膀胱痙攣診斷標準;膀胱痙牽是指TURP術(shù)后出現(xiàn)膀胱區(qū)陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛，并伴有尿意，便意急迫感、液體從尿道外口流出，有時可見外溢血性液體，沖洗液血色加深，甚至呈全血性，膀胱內(nèi)壓升高，沖洗不暢，甚至出現(xiàn)反流現(xiàn)象。②血尿：表現(xiàn)為盆底肌訓練時膀胱沖恍液顏色加深變?yōu)轷r紅色血性液。③應(yīng)用ICI-Q-SF調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對病人的影響程度，可適用于所有尿失禁病人，1C1-Q-SF評分總分0分～21分，分數(shù)越高表示漏尿程度越嚴重（。IC1-Q-SP表主嬰包括漏尿量、漏尿頻率、何時發(fā)生漏尿。漏尿量分少量、中等、大量。其中少量漏尿指漏出尿為幾滴或浸濕一小片，中等漏尿為漏出尿浸濕一大片，大量漏尿指不能控制的尿液全部流出;漏尿頻率分為每周漏尿0次、1次、2次、3次，每天漏尿次數(shù)為1次或者數(shù)次。兩組病人拔除尿管后：24上內(nèi)出現(xiàn)1次或以上尿失禁，不管程度如何均列人尿失禁的發(fā)生率，由責任護士評價，并跟蹤記錄病人尿失禁持續(xù)的天數(shù)，做好記錄，比較兩組病人拔除尿管后尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS22. 0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料選用四格表x2檢驗、，檢驗水準a=0.05。

2結(jié)果

觀察組病人留置尿管期間發(fā)生膀胱痙攣5例、血尿4例，明顯低于對照組的10例及9例，其發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），兩組術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁發(fā)生情況、發(fā)生程度及持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1、表2。

2.1兩組患者術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁發(fā)生情況與程度比較

2.2兩組患者術(shù)后尿失禁持續(xù)時間比較

3、討論

3.1" TURP術(shù)后帶尿管期間，訓練盆底肌有增加病人術(shù)后并發(fā)癥的風險，前列腺 血供豐富，TURP術(shù)后常規(guī)留置三腔氣囊導尿管.利用注水的氣囊壓迫前列腺窩，起到止血、引流作用。雖有文獻報道，術(shù)后帶尿管期間訓練盆底肌，可不斷收縮遠端尿道括約肌，促進創(chuàng)面炎癥水腫的吸收，減少局部炎癥水腫影響括約肌的關(guān)閉，起到控制排尿作用”。但臨床中發(fā)現(xiàn)，訓練盆底肌時，因外力牽拉導尿管在尿道內(nèi)上下移動，導致尿管摩擦尿道壁，引起黏膜的損傷，出現(xiàn)血尿、水腫等。同時，導尿管移動導致氣囊與膀胱壁接觸，可刺激膀胱肌肉引起強烈收縮.導致膀胱痙攣發(fā)生。而膀胱痙攣會加重出血，反之，出血形成血塊堵塞沖洗管又可促進膀胱痙攣.兩者互為因果，從而有增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生風險。

3.2" TURP術(shù)后拔除尿管時出現(xiàn)尿失禁再訓練盆底肌的優(yōu)點：盆底肌 與尿道外括約肌均屬盆底肌結(jié)構(gòu)組織，而盆底肌肉筋膜及韌帶不僅調(diào)控尿道的收縮，還是盆底肌與尿道外括約肌主要的連接組織，因此.提高盆底肌的運動性和張力可增強盆底肌肉筋膜及韌帶的功能，改善遠端尿道括約肌的控尿能力，降低壓力性尿失禁發(fā)生的概率。雖有文獻報道1.盆底肌訓練時間越早，頻率越多，TURP術(shù)后發(fā)生尿失禁越少。但由于術(shù)后拔除尿管時才知曉有無尿失禁的發(fā)生，因此，術(shù)前開始訓練盆底肌，對尿失禁缺乏足夠的認知，未能引起病人思想上的足夠重視。且盆底肌訓練是-種抽象的方法，部分病人難以掌握正確的方法，手術(shù)當天早晨強化訓練，病人可因手術(shù)導致心情緊張，容易遺忘訓練;術(shù)后麻醉清醒期間，因疼痛、疲乏及自身惰性等因素病人難以堅持鍛煉，加上術(shù)后帶尿管期間訓練盆底肌可增加膀胱痙攣及血尿的發(fā)生，及由此帶來的痛苦，易使病人產(chǎn)生恐懼心理。因此，病人的信任感和訓練的依從性大大降低。于拔除尿管時出現(xiàn)尿失禁，病人已感受到因尿失禁帶來的痛苦，此時指導其訓練盆底肌，可提高訓練的依從性和積極性，從而確保訓練效果。從表1、表2可見，兩組病人術(shù)后拔尿管當日暫時性尿失禁的發(fā)生率、發(fā)生程度及持續(xù)時間差異無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，TURP術(shù)后拔除尿管出現(xiàn)暫時性尿失禁時指導病人盆底肌訓練，可以降低因術(shù)后帶尿管期間訓練盆底肌引發(fā)膀胱痙攣及血尿的風險，從而提高病人訓練的依從性和積極性，故而不會降低訓練效果及減慢康復速度具有可行性，值得在臨床推廣。