1例巨大靜脈內平滑肌瘤病患者的圍手術期護理及1年內隨訪

摘要：本研究對1例罕見的靜脈內平滑肌瘤病（右心房、下腔靜脈、盆腔靜脈）進行報道，并探討其臨床特點和圍手術期方法。靜脈內平滑肌瘤病在臨床上易被忽視，根治需依靠徹底手術。該病易復發，建議長期隨訪。

關鍵詞：靜脈內;平滑肌瘤病

靜脈內平滑肌瘤病（intravenous leiomyomatosis，IVL）是一種少見的、組織學上為良性但生物行為學上為惡性的腫瘤，以平滑肌細胞沿子宮和（或）子宮外靜脈內生長為特點，靜脈外淋巴管也可受累^[1]"，其中有10%～30%的腫瘤累及下腔靜脈、右心腔及肺動脈，成為心臟內平滑肌瘤病（intracardiac leiomyomatosis，ICL）^[2]。該病臨床表現多樣，包括氣短、胸悶、下肢水腫、心悸、暈厥等，嚴重可出現猝死。臨床治療以手術為主，但最佳的手術方式仍不清楚，根據個體而異選擇一期手術還是二期手術。2018年3月，本院血管外科收治1例右心房、下腔靜脈、盆腔靜脈的靜脈內平滑肌瘤病患者，現將其護理體會報告如下。

1病例介紹

患者，女性，49歲。因體檢偶然發現下腔靜脈至右心房內有一占位性病變，磁共振提示右心房-下腔靜脈-右髂總靜脈-右髂內靜脈-右卵巢靜脈腫瘤性病變，累及右附件，影像學上符合血管平滑肌瘤病表現。經全院專家討論，一致認為需要手術治療。術前應準確而全面地評估腫瘤解剖結構、患者的心肺功能以及患者對手術的耐受性。患者于2018年3月在全麻插管下行“子宮及雙側附件切除術+體外循環下右心房及下腔靜脈內腫瘤切除術。術后積極預防性抗感染治療、止痛、加強活動等對癥治療。該患者無并發癥，康復出院。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理

為緩解患者的焦慮及恐懼：第一，應耐心為其講解疾病的發生、發展、治療和預后，使患者正確的認識和對待疾病，積極配合治療;第二，手術團隊經驗豐富，已成功進行該類手術15例，均恢復良好^[3]"，讓患者對手術有信心;第三，可以聽一些音樂^[4]，如輕音樂或古典音樂，減輕患者焦慮及恐懼。

2.1.2術前絕對臥床休息

靜脈內平滑肌瘤突入子宮或盆腔的靜脈通道內，經髂靜脈或卵巢靜脈延伸、擴展至下腔靜脈和右心房，甚至經三尖瓣進入右心室、肺動脈，會造成嚴重的循環障礙而出現暈厥或猝死，因此具有潛在的致命性。因此指導患者絕對臥床休息，切勿屏氣、用力咳嗽等，以防術前出現意外。

2.1.3飲食護理

給予低鹽、高蛋白、易消化，富含維生素的食物，囑患者少量多餐，多吃新鮮蔬菜和水果，增強體質，增加手術耐受性。

2.1.4術前常規準備

①協助患者完善術前相關檢查。②術前l d給予抗生素預防感染。③備皮。④術前晚給予灌腸清潔腸道.囑患者禁食12 h，禁飲4 h。

2.2術后護理

2.2.1一般護理

術后麻醉未醒予平臥位，呼吸機輔助呼吸，嚴密觀察生命體征。心電監測：觀察患者的心率、心律變化。動脈壓的監測：橈動脈測壓，注意無菌操作，每日更換敷料，嚴密監測血壓變化。尿量的觀察：患者手術當天記每小時尿量，尿量應大于50ml/h，并監測腎功能，警惕急性腎損傷等發生。體溫的監測：每日6次，患者體溫高時積極降溫，如冰敷、酒精擦浴等。密切觀察水、電解質及酸堿平衡，患者血鉀控制在4-5mmol/L，防止因電解質紊亂誘發心律失常。

2.2.2呼吸系統護理

該例患者手術當晚在鎮靜鎮痛維持下無躁動，次日晨停鎮靜鎮痛后患者神志清醒，開始呼吸機鍛煉，順利拔除氣管插管，改鼻導管吸氧。拔除氣管插管后，遵醫囑予TID霧化吸人，定時翻身拍背，加強氣道護理，有利于痰液咳出。本例患者未出現肺部感染情況。

2.2.3切口和引流管護理

保持切口清潔干燥，有滲出立即換藥，胸帶、腹帶加壓包扎。經常擠壓引流管，防止引流管扭曲、堵塞，保持心包、縱隔引流管及腹腔、盆腔引流管通暢，同時觀察引流液的色、質、量，如引流液每小時大于100ml，可能有活動性出血，應及時報告醫生。本例患者手術當日至次日晨7：00，心包、縱膈、盆、腹腔引流淡紅色液體705ml，總入量1892ml，總出量1815ml，其中，尿量1110ml。術后第三日拔除心包及縱膈引流管，術后第五日予拔除腹、盆腔引流管。

2.2.4疼痛護理

疼痛已被列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征^[5]。解除術后疼痛已成為護理工作的重要內容之一^[6]。由于患者是胸腹聯合切口，范圍較大，引流管較多，疼痛明顯。本例采用自控鎮痛泵進行止痛，48小時后停用改口服止痛藥。

2.2.5術后早期活動

早期下床活動能促進傷口愈合，防止肺部感染并發癥，防止深靜脈血栓形成。術后第2天開始協助患者床邊活動，引流管拔除后在助行器輔助下小范圍活動。

2.3并發癥觀察及護理

2.3.1大出血

術后嚴密觀察引流液顏色、量及性質，該患者術后至次日晨心包、縱膈、盆、腹腔引流淡紅色液體665ml。術后第三日心包縱膈共引出85ml，拔除心包及縱膈引流管，術后第五日腹、盆腔引流管共引出80ml，予拔除腹、盆腔引流管。傷口愈合良好。

2.3.2感染

術后正確、合理使用抗生素，術中或術后患者身上插人各種管道，管道外敷料必須定時更換，保持干燥，輸入液體打開后要一次用完，用閉式輸液器和一次性注射器，可減少污染的機會。

2.3.3預防血栓

血栓形成是血管外科手術后常見并發癥，術后30d內，血栓發生率2%-7%^[7]。血管手術后，組織和血管損傷是必然的，組織損傷后釋放凝血活素，血液呈高凝狀態，加上手術后患者長時間臥床，導致血流緩慢。構成了血栓形成的三要素^[8]。術后引流量不多應盡早使用抗凝藥，本例患者第三天開始使用低分子肝素鈣抗凝，使用7天。同時強調早期下床活動。

2.4出院指導及隨訪

注意休息，加強營養及活動，保持心情愉快，定期門診復查。每三個月復查腹部超聲和行婦科三合診檢查，每年進行一次CT或MRI檢查，以盡早發現復發。患者術后半年及1年復查胸腹部CT未見復發。

3小結

患者手術期間，做好其心理護理及疼痛護理，加強圍手術期護理，預防術后并發癥;給予飲食、心理指導，做好出院宣教，以促進其健康恢復，并囑其定期復查。該病易復發，建議長期隨訪。

參考文獻：

[1]曹澤毅.中華婦產科學[H].人民衛生出版社2005：1091.

[2]Castelli P，Caronno R，Piffaretti G，et al.Intravenous uterine leiomyomatosis with right heart extension： successful two-stage surgical removal[J].Annals of Vascular Surgery，2006，7：324-326.

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[4]Good M， Albert JM， Anderson GC，et al.Supplementing Relaxation and Music for Pain After Surgery[J].Nurs Res. 2010，59（4）：259-269.

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[6]劉明敏.外科術后疼痛護理新進展[J].護理研究，2008（s1）：87—88.

[7]董國祥.實用血管外科學及護理學[M].中國醫藥科技出版社，1995：124-126.

[8]段志泉，張強.實用血管外科學[M].遼寧科學技術出社.1999：3