1例住院期間突發急性心肌梗死患者的護理

心肌梗死（acute "myocardial "infarction，AMI）是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。系在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死。臨床上表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變^【1】。其發病急、變化快，隨時可能出現心源性休克、各種嚴重心律失常和心功能不全，若處理不及時，很快會導致心臟驟停死亡。

1 病例介紹

患者，女，89歲，因“腰腿疼痛10⁺天”于2018年7月24日入院，入院診斷為：1、腰椎病;2、骨質疏松癥？3、高血壓2級 "很高危4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 "心房纖顫。疼痛評分為7分。入院當天心電圖提示：心房顫動、ST-T未見異常、電軸左偏、順鐘轉、完全性左束支阻滯，心率75bpm。 2018年8月1日15：38患者解大便后訴頭暈、氣緊，告知醫生后予以吸氧觀察，16：30患者突發呼吸困難、氣促不適。查體：體溫36.4⁰C "脈搏130次/分 "心率173次/分 "呼吸33次/分 "血壓155/72mmHg 雙側瞳孔等大等圓（2.5mm），對光反應靈敏，患者神志清醒。遵醫囑立即予以面罩吸氧、心電監護、血氧飽和度監測（0.73），并急查床旁心電圖提示：心房纖顫（快心率型）、電軸左偏-70⁰、極度順鐘轉、急性下壁心梗、非特異性室內差異傳導， 心率145bpm;請心內科會診考慮為急性下壁心肌梗死 心房顫動 心功能IV級;抽血急查相關項目，其中B型鈉尿肽（BNP）為5196pg/ml，肌鈣蛋白（TNT）22.22ng/L，降鈣素原（PCT）0.081ng/ml，超敏C-反應蛋白 9.9mg/L，PO₂（T）65mmH "PCO₂（T）71.0mmHg LAC4.5mmol/L "SBC18.1mmol/LABE-7.7mmol/L SBE-4.9mmol/L。患者血氧飽和度進行性下降（最低達0.66）。予氣管插管、吸痰、留置尿管、留置胃管，予以呋塞米（靜脈推注）、去乙酰毛花苷（靜脈推注）、硝普鈉（泵入）、甲潑尼龍（靜脈滴注）、低分子肝素鈣（皮下注射）、營養心肌用藥，鼻飼硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片、酒石酸美托洛爾、單硝酸異山梨酯緩釋片用藥，經1.5小時積極搶救患者生命體征平穩：體溫36.7⁰C "脈搏90次/分 "心率117次/分 "呼吸31次/分 "血壓112/88mmHg "血氧飽和度0.85。2018年8月2日再次請心內科會診建議做冠狀動脈造影術，但患者家屬考慮病人年齡大拒絕進行手術治療。之后予以抗感染、營養心肌、抗心衰及胃管營養支持等治療;并先后三次復查BNP TNT PCT 兩次先后復查動脈血氣分析、心肌酶、電解質、肝腎功及超敏C反應蛋白。醫療診斷調整為：1、急性下壁心肌梗死 心房顫動 心功能IV級 2、急性心功能衰竭 3、呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒 4、重度骨質疏松 6、腰椎間盤突出癥 患者于2018年8月2日19：58拔出氣管插管，2018年8月3日11：28拔出胃管，2018年8月4日10：30拔出尿管。2018年8月9日患者二便正常、能下床自如活動行走、生命體征平穩出院，出院時疼痛評分為 3分， 體溫36.4⁰C "脈搏68次/分 "心率74次/分 "呼吸19次/分 "血壓140/80mmHg 。

2 護理

2.1急救護理。患者在院期間突然發病，情緒激動，立即給予絕對臥床、吸氧、心電監護、建立靜脈通道。護士用超前性思維來判斷可能出現的病情變化，準備相關搶救藥品及各種搶救儀器并推至床邊呈備用狀態。遵醫囑靜脈滴注、靜脈推注、靜脈泵入、皮內注射、鼻飼用藥，安置尿管及胃管，協助氣管插管。搶救患者的同時，注意給患者隱私保護及動態記錄搶救過程。

2.2氣管插管的管理。固定導管，檢查深度，保持氣管插管下端在氣管分叉上1—2厘米，插管過深會導致一側肺不張，過淺易使導管脫出，選擇合適的牙墊，以利于固定和吸痰，患者煩躁予以手腕部保護性約束;隨時了解氣管導管的位置，可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導管位置和深度，若聽診發現一側呼吸音消失，可能是氣管插入一側肺，需要及時調整;及時吸出氣管、口腔及鼻腔內分泌物，吸痰時要嚴格無菌操作，吸痰管嚴格分開，吸痰順序為氣管內—鼻腔—口腔，吸痰管和吸氧管不宜超過氣管導管內徑的1/2，以免堵塞氣道，每次吸痰做到一次一管一手套，每次吸痰管在氣道內停留時間少于15秒，并每天做好口腔護理;氣囊松緊適宜，每4小時放氣5—10分鐘，放氣前吸盡氣管內及口咽部分泌物，氣管導管保留72小時后應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死;每2小時翻身1次，頻繁翻身容易造成氣管插管移位，翻身前先檢查氣管插管刻度，翻身后再次評估氣道情況并安置合適體位^【2】;拔管后應觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現，并在床旁備氣管切開包，以便患者發生嚴重喉頭水腫時立即行氣管切開。

2.3胃管尿管管理。妥善固定，防止打折，避免扭曲、受壓、脫出。尤其搬動和翻動病人時應防止脫出或打折;記錄觀察插入管道的長度，若發現脫出，及時報告醫生處理。每次鼻飼前必須先檢查胃管確實在胃內方可鼻飼，每次鼻飼量不超過200毫升，間隔時間不少于2小時，服藥時，應先將藥片研碎，溶解后再注入，每日做口腔護理2次。保持尿道口清潔，每天做尿道口護理2次，鼓勵患者多飲水，防止尿路感染，認真觀察并記錄尿液的顏色、性質和量，拔除尿管前應先做間歇引流夾管，以鍛煉膀胱的儲尿和排尿功能，避免發生膀胱肌無力。

2.4皮膚護理。鑒于患者疾病因素需臥硬板床，所以未給患者睡氣墊床緩解壓力，護理人員做到及時予以翻身、叩背，側臥位2小時更換一次體位，平臥位1小時更換一次體位，毛巾隨時清洗擦盡皮膚汗液，及時更換汗液打濕的衣褲及不清潔的床單元，從而保持皮膚和床單元清潔干燥，保持皮膚完整。

2.5營養支持。嚴密監測24小時出入量，鼻飼溫開水、安素、米湯、果汁等。鼻飼期間每日評估腸道功能，并做好留置胃管的相關護理。第二天患者拔出氣管插管后予少量飲水無不適反應，次日拔出胃管，予流質--﹥半流質--﹥少鹽少油飲食，少食多餐，高維生素、清淡、易消化、新鮮的營養豐富飲食。

2.6排便護理。患者排便用力很可能再次誘發心力衰竭、急性心肌梗死、肺水腫等嚴重并發癥。所以在指導患者合理飲食的同時，也反復叮囑患者解大便時不能用力，若患者大便不能正常解出，即刻予開塞露通便，護士陪護左右并密切觀察患者面色，心電監護的心率、心律、血壓、SpO₂、呼吸及傾聽患者主訴等，若發現患者病情發生變化要及時處理。

2.7動態監測檢驗報告。監測血氣分析、凝血常規、血常規、血生化和電解質等檢驗報告。根據患者的實驗室數據判斷是否有心肌再梗死可能、肝腎功能等情況，以便及時護肝護腎，糾正電解質，防止電解質代謝紊亂誘發心律失常。

2.8疼痛管理。疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征。患者主觀感受是評價患者疼痛程度的主要參考。在臨床實踐中，對疼痛的評估很大程度上是依賴于患者和醫護人員之間的交流。患者入院時護士認真傾聽患者主訴，采用面部表情法評估患者疼痛為7分。住院期間并動態、及時、量化、準確評估患者疼痛的原因、部位、性質和強度，把評估相關內容記錄在疼痛管理表格和護理記錄單上。尤其注意患者突發胸骨后劇烈疼痛時，要警惕急性心肌梗死的發生。患者出院時疼痛評分為3分。

3 小結

急性心肌梗死是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床上表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞計數和血清心肌壞死標記物增高及心電圖進行性改變。其發病急、變化快，隨時可能出現心源性休克、各種嚴重心律失常和心功能不全，若處理不及時，很快會導致心臟驟停死亡。因此，對急性心肌梗死患者，護士及時有效的搶救配合、嚴密的病情觀察和記錄，精湛的護理，預防并減少并發癥的發生，加強基礎護理及心理指導對成功救治急性心肌梗死患者具有重要意義。故在臨床護理工作中，除了專注專科護理，其基礎護理和心理護理也是不容忽視的。

參考文獻：

[1]尤黎明，吳瑛.內科護理學.4版.北京：人民衛生出版社，2010：154-162.

[2]劉小敏，朱艷，徐中娣，陸娟.一例開放性頸部外傷致氣管損傷患者經鼻氣管插管的護理〔J〕.中國實用護理雜志，2016，32（13）：1018-1020.