醫院兒科門診處方退改情況分析

楊文林

（廣西壯族自治區民族醫院 廣西醫科大學附屬民族醫院 廣西 南寧 530001）

醫療機構的處方審核工作，是防止藥物不良反應保證臨床用藥合理規范及患者用藥安全的保障，特別兒童其身體發育尚未完全成熟，藥物在體內的代謝過程與成年人有著顯著差異，對藥物的不良反應產生的危害較大。因此，對兒科處方的審核是處方審核的重點關注的對象，其關系著兒童的身心健康與安全。 為了了解我院兒科處方審核情況，我們對2017年兒科158份處方退改記錄進行了歸納總結與分析，情況如下。

1.資料與方法

我院2017年兒科處方共計136279張，其中在處方審核中發現158張處方不合格，審方藥師對這158張處方進行了退改并詳細記錄，現就這158份退改記錄進行歸納總結與分析。

2.結果與分析

2.1 結果

我院2017年兒科處方共計136279張，退改處方158張，占兒科總處方數的0.12%。退改處方分類統計結果如表。

表 退改處方分類及原因

2.2 分析

2.2.1 不規范處方分析

2.2.1.1 處方藥品超劑量使用未注明原因、未再次簽名確認

如醫師在開具清開靈分散片時．患兒每次用量為2片，每天3次，而藥品說明書中記載成人每天的用量一次2～4片，一日3次，兒童酌減?；純和鮔X，13歲開具頭孢地尼分散片200mg，tid，po，退改原因劑量偏大，說明書用法用量為兒童日劑量9～18mg/kg，分三次口服。李XX，8歲，開具賴氨肌醇維B12口服溶液5ml，qd，po，退改原因為：用法用量不適宜，8歲患兒使用賴氨肌醇 B12口服溶液，5ml，qd，用藥頻次偏少。說明書用法用量為 一次5ml，一天2～3次。

2.2.1.2 開具處方臨床診斷書寫不全 處方診斷填寫早佝，開具維生素AD滴劑與右美沙芬愈創甘油醚糖漿；診斷為秋季腹瀉，醫生開具紅霉素乳膏；診斷為上呼吸道感染，處方開具有小兒消食顆粒。這都是診斷書寫不全而退改的處方。

2.2.1.3 未按照抗菌藥物臨床應用指導原則開具處方 國家衛計委頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1]強調：應用抗菌藥物要有指征，要有臨床實驗室檢查結果，診斷為細菌感染的才能應用抗菌藥物，對于缺乏細菌感染診斷和不支持細菌感染的診斷，不能應該抗菌藥物，特別強調病毒性感染沒有應用抗菌藥物指征。退改處方中發現有處方中診斷為消化不良應用頭孢克洛顆粒、手口足病應用頭孢泊肟酯片。 消化不良是無菌性疾病、手口足病為病毒感染，應用第三代頭孢抗生素屬于無適應征用藥。又如臨床診斷：腹瀉，開具頭孢克洛干混懸劑，這也是抗菌藥物使用指針不明確而使用抗菌藥物。

2.2.2 用藥不適宜處方分析

2.2.2.1 適應征不適宜 如退改處方臨床診斷：上呼吸道感染；哮喘。開具乙酰半胱氨酸顆粒，而乙酰半胱氨酸顆粒哮喘患者禁用。

2.2.2.2 遴選的藥品不適宜 如退改處方患兒李xx，14歲，臨床診斷為急性支氣管炎，選用0.9%氯化鈉注射液溶媒注射用氟羅沙星抗菌。由于對軟組織和骨骼生長發育的影響，安全性尚未確定，說明書明確不可用于18歲以下患者。另外注射用氟羅沙星溶媒選擇也不正確，應該用葡萄糖為溶媒，因為生理鹽水中Cl-可以與氟羅沙星發生螯合，形成沉淀。

2.2.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 醫生開具丙酸氟替卡松氣霧劑，用法為po，而丙酸氟替卡松氣霧劑給藥途徑應為吸入。又如3歲兒童臨床診斷為癲癇，醫生開具安定注射液 5mg，im。退改原因為安定注射液含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥，因此出生30天～5歲的患兒使用方法宜為靜注，本品禁用于小兒肌肉注射。

2.2.2.4 用法、用量不適宜 患兒1.5歲，臨床診斷：感冒發熱，醫生為其開了如下處方：對乙酰氨基酚滴劑3ml， tid， po退改原因用量錯誤，對乙酰氨基酚用于治療小兒發熱有嚴格的劑量要求，根據說明書，1～3歲兒童（10～15kg）用量一次應為1～1.5ml，用量過大可能會造成肝腎功能異常，本藥為退燒藥，應為發熱時服用。

2.2.2.5 重復給藥 患兒3個月零10天臨床診斷：佝僂病，開具碳酸鈣D3顆粒1包，tid，po與維生素AD滴劑膠囊1粒， qd，po，碳酸鈣D3顆粒每包含維生素D3200國際單位，維生素AD滴劑膠囊每粒含維生素D3200單位，醫師未考慮到兩種藥品中維生素D的量疊加。本處方，醫師均給與患兒維生素D總量過大。我國《維生素D缺乏性佝僂病防止建議》中指出，嬰兒生后2周至2歲攝入維生素D量為400U/d。高危人群補充維生素D800～1000U/d，3月后改為400U/d。該患兒服用維生素D 總量達1100U/d，超出維生素D的規定最大補充劑量。

含有相同成分的不同中成藥重復應用，如醫師同時開具小兒雙金清熱口服液+蒲地藍消炎口服液。 這兩種中成藥中有蒲公英、板藍根等成分重復。重復用藥意味著超量，這是醫生容易忽視的問題，中成藥的超量不僅不能提高療效，和西藥一樣超量使用也會增加了藥物的毒副作用及藥品不良反應發生率。

2.2.2.6 有配伍禁忌或者不良相互作用 活性菌制劑與抗菌藥物聯用，如雙歧桿菌活菌膠囊與頭孢克肟聯用。前者會被后者滅活或抑制，而后者受前者影響使抗菌藥效降低[2]。因此活性菌制劑與抗菌藥物聯合使用時，應有2～3h的時間間隔。 抗生素與吸附劑聯用，如：頭孢呋辛片與蒙脫石散合用。蒙脫石散口服后，通過對消化道粘膜有覆蓋作用和吸附作用，能將多種病微生物吸附和固定在腸腔表面。蒙脫石這種作用影響頭孢呋辛的吸收和臨床抗菌療效，如必須聯用時應提前2小時服用頭孢呋辛[3]。又有l例處方“注射用核黃素磷酸鈉與維生素C注射液2g在同一輸液瓶中聯合使用”，其中的核黃素磷酸鈉為堿性與酸性的維生素C會發生酸堿反應，為配伍禁忌。

2.2.3 超常處方分析 無備案的超說明書用藥，部分處方開具鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入，說明書用法沒有支持改用法。雖然有劉永華[4]等 對氨溴索注射液以不同途徑給藥，對其療效進行觀察和比較治療，結果表明霧化吸入安全有效，但由于該品種不是專門劑型，顆粒與輔料的差異，容易至哮喘和過敏性休克，應盡量避免使用，如使用也應經過倫理委員會和藥事管理與藥物治療學委員會的批準。

3.對策

3.1 審核藥師應把好關

兒童身體尚未發育完全，應激能力差，很容易發生藥害事件，合理用藥是避免藥害事件造成嚴重后果的重要途徑。如果處方審核能發現所有問題處方，并及時對處方進行調整與修改，就很大程度上能防止藥害事件對患兒造成的損傷。所以，在處方調配前就必須對處方用藥進行嚴格審核。通過對可能存在的錯誤進行事前的干預，讓不合理用藥處方在調劑前得到修正[5]。

3.2 積極與醫生溝通，避免錯判

臨床醫師為患者開具處方前，按常規都會對病人的病情、病史、家族史、用藥史等進行充分的了解，并根據各項檢查數據結論，對不同情況的患者給出不同的用藥方案。處方的開具是醫師是根據臨床疾病的治療指導原則及自己對疾病治療經驗和認識開具的。審核處方發現問題和疑問后，應盡快與開方醫師取得聯系，了解醫師開方的目的，再對處方進行評定審核，并提出修改意見。藥師在藥品的使用上應充分尊重醫師的最終決定。

3.3 審核處方藥師應不斷學習，提高審方水平

兒童處于生長發育的過程，發育時期的兒童的各個時期的生理病理也都不近相同，不能簡單看作成人的縮影，而且兒童的病情多復雜且發病迅速、病情變化快，個體用藥情況差異大。藥師必須嚴格掌握兒童用藥的藥物特點和知識，以盡量避免或減少藥害事件。藥師應自覺提高專業素質，使處方審核結果更科學。

4.結語

隨著今年國家衛生健康委員會等3部門聯合發布的《醫療機構處方審核規范》與《關于印發醫療機構處方審核規范的通知》[6]，對處方的前置審核做出了明確的規定。兒科處方有應用于特殊人群，藥品不良反應造成的損害大時間長等特點，因此對兒科處方審核的重要性特別突出，藥師在審方過程中要重視明顯的和潛在不合理用藥問題，及時總結經驗教訓，并加強學習、宣傳，為保障患者用藥安全、合理、有效發揮藥師應起到的作用。