益生菌聯合谷氨酰胺的腸內營養對重型顱腦損傷患者的療效評價

靳峰妮

（山西省運城市中心醫院臨床營養科 山西 運城 044000）

重型顱腦損傷是神經外科常見的急危重癥，致殘、致死率極高[1]，在應激及外傷等因素的影響下，機體處于高代謝狀態，且患者存在較長時間的意識障礙，不能自主進食，易發生營養不良；嚴重者引起下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸中樞神經的功能紊亂，導致腸粘膜缺血，易出現腸粘膜屏障功能障礙；同時在治療過程中因機體免疫力低下，易引起局部或全身感染，長時間廣譜抗生素的應用，導致腸道菌群失調，腸道菌群易位，發生腸源性感染，甚至膿毒血癥。因此，規范合理的腸內營養是重型顱腦損傷患者整體治療中的重要一環，早期腸內營養治療已經廣泛應用于臨床，并得到廣大醫務工作者的認可。在給機體提供熱量，恢復氮平衡的同時，如何有效的改善患者的腸道微生態，保護腸粘膜屏障功能，已經成為近年來研究的熱點。本研究探討組件式非藥物營養素益生菌、谷氨酰胺聯合腸內營養對重型顱腦患者的腸粘膜屏障功能、腸道微生態的影響，為重癥患者的個體化營養治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經外科2018年1月—10月收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象，其中男性53例，女性27例，年齡18-70歲，按照入組順序采用隨機數字表法隨機分為2組，對照組40例，男26例，女14例，平均年齡（54.6±16.3）歲；觀察組40例，男27例，女13例，平均年齡（53.5±17.7）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

納入標準：

（1）年齡18～70歲；

（2）臨床頭顱CT或MRI檢查證實為重型顱腦損傷，且為閉合性；

（3）格拉斯哥（GCS）評分≤8分；

（4）NRS2002評分≥3分，有營養風險；

（5）血流動力學穩定；

（6）胃腸道功能允許，無腸內營養禁忌癥；

（7）無嚴重腹瀉及其他消化道疾病；

排除標準：

（1）并發嚴重心、肺、腹等重要臟器損傷；

（2）并發嚴重心、肝、腎功能不全者；

（3）腫瘤晚期、嚴重免疫力低下者；

（4）不能耐受腸內營養治療者；

1.3 方法

所有患者均給予重癥監護，防治腦水腫，降低顱內壓，止血、抗感染等對癥支持治療，必要時給予外科手術；

營養評估后盡早開始腸內營養治療，在傷后24～48小時內留置鼻胃管，鼻飼我科配置的短肽型全營養素，首日給予全營養素80g+溫水，配置總液量600ml，能量密度：0.5，營養液溫度36～40℃，以30ml/h的速度經鼻胃管用復爾凱營養泵勻速輸注，并輔以加熱器保持營養液恒溫，觀察患者胃腸道耐受情況，如無反流、潴留、腹脹、腹瀉等特殊不適，可逐漸增加營養液濃度及能量密度、輸注速度，直至目標量。每日所需熱卡總量按照25～30Kcal/kg計算，蛋白：1.0～1.5g/kg計算，3～6日達到目標量，連續治療14天。

觀察組在營養治療上每日添加組件式非藥物營養素四聯益生菌(Probiotics)20g+谷氨酰胺（Glutamine，Gln）20g，在配置過程中均勻混合，經鼻胃管勻速輸注。

1.4 觀察指標

（1）腸粘膜屏障功能：DAO可以較好的反應小腸粘膜的功能和結構的完整性，它的高低可以間接反映腸粘膜上皮細胞的損傷程度及完整性。所有患者均在營養治療前及治療14天清晨采集外周血5ml送檢，用化學比色法測定血清中二胺氧化酶（DAO）的水平。

（2）腸道微生態：收集所有研究對象在營養治療前及治療14天后的新鮮糞便5～8g，用無菌糞便采集管收集，30分鐘內送檢，選擇不同菌的培養板，嚴格按照需氧和厭氧的特點培養細菌，鑒別菌落，進行計數。

1.5 統計學方法

全部數據均借助SPSS19.0軟件進行統計學處理，P＜0.05被認為有統計學差異。計量資料用（±s）進行統計描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料及構成比的比較采用卡方檢驗P＜0.05被認為有統計學差異。

2.結果

2.1 兩組患者腸粘膜屏障功能的比較

在營養治療之前所有患者的血清DAO均較正常值增高，組間差異無統計學意義；治療14天后血清DAO均較治療前下降，但觀察組血清DAO降低的程度較對照組更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者血清DAO的比較（±s，U/L）

表1 兩組患者血清DAO的比較（±s，U/L）

組別 例數 DAO 0天 14天研究組 40 30.56±7.21 5.50±2.18對照組 40 30.32±8.09 8.19±2.02 t-0.316 6.420 P-0.751 0.000

2.3 兩組患者腸道微生態的變化比較

治療前，兩組患者腸道3種細菌數目比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后所有患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數目均較營養治療前增加，但觀察組增加幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后大腸桿菌降低較對照組更多，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者腸道微生態的比較 [（±s），菌落數/克]

表2 兩組患者腸道微生態的比較 [（±s），菌落數/克]

組別 例數雙歧桿菌 乳酸桿菌 大腸桿菌0天 14天 0天 14天 0天 14天觀察組 40 7.53±0.57 9.62±0.65 4.02±1.26 6.38±1.02 9.37±2.01 5.39±1.11對照組 40 7.89±0.61 8.09±0.31 3.90±1.54 5.46±1.34 9.45±2.12 7.09±1.06 t 0.130 7.353 0.212 7.960 1.061 2.441 P 0.885 0.000 0.823 0.000 0.293 0.019

3.討論

重型顱腦損傷的患者長期處于應激狀態，并發自主神經功能紊亂，且昏迷時間長，加之吞咽障礙，不能自主進食，營養不良的風險較高[2]。更重要的是由于神經內分泌的變化導致的一系列病理生理變化，組織水腫，缺血缺氧，血液灌注不足致胃腸道粘膜萎縮，削弱了腸道屏障功能，伴隨而來的是胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍的發生率顯著增加，嚴重影響患者的預后。如果能有效預防或減輕這些并發癥，可明顯改善患者病情及預后[3]。最新發布的SCCM/ASPEN重癥患者營養指南也指出重癥患者推薦在24～48小時內開始早期腸內營養[4]，因此，重型顱腦損傷患者在腸道功能允許的情況下，首選腸內營養[5]。但是傳統的腸內營養制劑由于某些營養素含量不足或缺乏，改善腸粘膜屏障功能的作用有限，再加上重型顱腦損傷患者的腸道功能差，易出現胃腸道的并發癥，導致腸內營養治療達不到目標量或治療被迫中斷。因此，強化具有特殊藥理作用的組件式非藥物營養素，維護完整的腸粘膜屏障功能，防治細菌易位，改善腸道微生態的營養治療方法應運而生。

在腸內營養配方的選擇上，許多研究也證明，添加特殊營養素的腸內營養對腸道粘膜屏障功能的保護優于普通腸內營養[6]，益生菌、谷氨酰胺是目前研究的熱點。以往的許多研究多采用藥物谷氨酰胺及益生菌，本研究采用的西安立邦營養股份有限公司生產的組件式非藥物營養素，益生菌(5g/包)、谷氨酰胺（5g/包），與短肽型全營養素混合均勻后加溫水配置成個體化的腸內營養液，經鼻胃管緩慢泵注。益生菌的概念最早來源于希臘語“for life”(對生命有益)，是指當攝入足量后對宿主健康有益的活性微生物，定植于體內，改善宿主的微生態平衡；腸道微生態是人體內最大最重要的微生態系統，腸道微生態的平衡對宿主的健康與營養起著重要作用[7]。營養組件四聯活菌制劑包括：兩歧雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、乳雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌，四種益生菌復配，效果優于單一菌種，并含有菊粉、低聚果糖等益生元，促進腸道益生菌迅速增殖。非應激狀態下，谷氨酰胺是體內含量最豐富的游離氨基酸，機體能夠大量合成，屬于非必需氨基酸，但在應激狀態下則轉化為條件必需氨基酸，是小腸粘膜細胞的唯一能源物質，可改善腸粘膜的細胞代謝，保護腸粘膜功能[8]；多項研究表明[6，9，10]，強化益生菌的腸內營養可促進重型顱腦損傷患者的腸道功能恢復，改善腸道微生態；添加谷氨酰胺的腸內營養亦可以保護重型顱腦損傷患者的腸粘膜屏障功能，改善患者預后[6，11]。

本研究采用組件式非藥物營養素四聯益生菌、谷氨酰胺聯合腸內營養輔助治療重型顱腦損傷，有較好的療效。觀察組患者的血清DAO的下降幅度明顯大于對照組（P＜0.05）；腸道微生態的恢復情況，觀察組也優于對照組（P＜0.05），提示強化具有藥理作用營養素的腸內營養，輔助治療重型顱腦損傷，具有較好的療效。

綜上所述，在應用腸內營養輔助治療重型顱腦損傷的過程中，強化益生菌、谷氨酰胺后，患者的腸粘膜屏障功能、腸內微生態可得到明顯的改善，值得推廣。