肝膽管囊腺癌1例

章馨允 吳塵軒（通訊作者） 郭洪生

（天津市第三中心醫院腫瘤內科 天津市肝膽疾病研究 天津 300170）

患者女性，40歲，既往體健。2017.7無明顯誘因出現寒戰、發熱，最高體溫40℃，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，就診于當地醫院，B超示：肝臟7×6cm囊性腫物，考慮肝膿腫，予以膿腫置管引流及抗感染治療1月，癥狀無明顯好轉，后就診于我院，強化MRI示：肝右葉可見混雜密度影，內可見分隔，分隔及病灶邊緣中等強化，周圍可見多發環形強化影，并可見引流管，不除外惡性腫瘤；腫瘤標志物示：CA 19-∶＞1000u/ml；結合病史及相關檢查，不除外肝惡性腫瘤合并感染，排除手術禁忌，于2017.9行右半肝切除術+膽囊切除術，術中可見肝臟右后葉巨大腫物突出肝表面，質硬，邊緣不規則，且腫物與膈肌粘連，切取部分膈肌送術中冰凍回報：（膈肌粘連處）考慮轉移性腺癌，因腫瘤侵及膈肌范圍較大，術中給予侵及膈肌以氬氣刀燒灼，并植入5-FU緩釋化療藥物；切開腫物呈魚肉狀，質硬，包膜不完整，可見多個膿性腔隙；術后病理示：（右半肝）中-低分化腺癌，考慮來源于膽管；IHC：CK7(+)，CK19(+)，Hep（-），S-100（-），GPC3（-），Vim（-），Ki-67 50%（+），特染支持診斷；肝膈肌粘連處（+）；考慮患者膈肌轉移，術后CA 19-9∶83.69u/ml，未達到根治性切除，術后行GEMOX方案（吉西他濱+奧沙利鉑）化療2周期，后復查CT示：肝內多發異常強化灶，腫瘤再發？轉移瘤？CA 19-9∶196.9u/ml，療效評價：疾病進展；考慮患者術后2月肝內快速進展，但無遠處轉移，給予肝臟TACE術加強局部治療以控制腫瘤生長，后聯合DCF方案（多西他賽+順鉑+氟尿嘧啶）2周期全身化療，復查CT：肝內轉移灶較前增大、增多，CA 19-9∶496.85u/ml，療效評價：疾病進展；后患者放棄進一步治療，于2018.6月死亡。

圖1 術前強化肝臟MRI

圖2 術后病理 H&Ex40

討論

肝膽管囊腺癌（biliary cystadenocarcinoma，BCAC）是一種罕見的肝臟惡性腫瘤，由Willis等人在1943年首先提出，好發于中年女性，據統計其發病率僅占所有肝臟惡性腫瘤的0.41%[1]。由于臨床表現不典型，所以早期診斷困難，常與其他肝臟良性囊性病變相混淆。組織來源可能為：肝臟囊腺瘤或其他良性的囊性病變；膽管上皮或膽管周圍腺體。BCAC雖然病因仍然不明確，但是有報道顯示大多數BCAC來源于之前存在的囊腺瘤或其他良性的囊性病變[2]。另外，有研究顯示BCAC是膽管癌的囊性變異，共同表達膽管表型[1]。在BCAC女性患者中通常存在卵巢樣間質（ovarian stroma，OS），但是在男性患者中沒有發現這種成分。這可能是由于在胚胎發育中，肝臟和生殖腺臨近造成了組織的遷移。CA19-9是膽管癌的腫瘤標志物，有報道顯示在有OS成分的BCAC中CA 19-9有升高，而在無OS的BCAC中CA 19-9基本正常[3]。臨床表現上，這種有OS成分的BCAC亞型成惰性預后較好，相反無OS成分的BCAC進展迅速預后較差，可能由于這個原因，BCAC中男性患者預后較女性差[4]。BCAC影像學表現通常為多囊性，中間有分隔、結節和不規則增厚的囊壁；MRCP與傳統強化CT相比，在正常與非正常組織鑒別、腫塊浸潤范圍、囊腔分隔及囊壁小結節判斷等方面更具優勢；PET-CT對于良惡性腫瘤的鑒別診斷中具有重要價值[5]。BCAC的治療以外科手術切除為主，手術范圍需距離腫瘤組織邊緣1～2cm已達到完全切除；穿刺引流，注射硬化，射頻消融等局部治療容易引起腫瘤種植轉移，應盡量避免。有報道顯示，完全根治切除后BCAC的5年生存率可達65%～70%，而局部治療及未能根治患者5年生存率僅為33%[6]。本例患者由于早期癥狀不典型，外院初診時誤診為肝膿腫，進行穿刺引流，一定程度上造成了治療延誤，增加了其播散風險，且該病發病率低，缺乏放療、化療大宗數據及推薦的治療方案，僅能根據臨床情況個體化治療，療效難以保證。由于手術完全切除后患者生存率高，且常為肝內復發、轉移，所以出現復發轉移情況后，如有手術根治條件，仍推薦反復多次手術治療。