支氣管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊合并抑郁的臨床研究

劉果，張湘燕，張程

慢性阻塞性肺疾?。璺危珻OPD）是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可預防和可治療的疾病。支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病。COPD 與支氣管哮喘因臨床癥狀上有著重疊表現，二者難以鑒別，故2017年COPD的診斷、治療與預防的全球創議（GOLD）［1］和全球哮喘防治創議（GINA）［2］推薦的術語為“哮喘慢阻肺重疊（ACO）”。

抑郁障礙可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要的臨床特征，部分病例有明顯的焦慮和精神運動性激越。秦碧勇等［3］對住院及門診184 例老年患者進行調查發現，抑郁合并呼吸系統疾病的患者比例高達73.4%。ACO 擁有COPD 和支氣管哮喘共同的病理特點及臨床表現，且臨床癥狀較COPD及支氣管哮喘更重［4］。但ACO合并抑郁時其抑郁的嚴重程度是否也較COPD及支氣管哮喘更重尚不明確。本研究旨在比較ACO、COPD 及支氣管哮喘患者合并抑郁的嚴重程度差異，分析ACO合并抑郁的危險因素，并探討ACO 合并抑郁的可能原因。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2018年1月貴州省人民醫院呼吸內科住院患者141例，其中男101例，女40例，年齡52～86歲，平均（68.74±9.43）歲。141例患者中穩定期ACO患者60例（ACO組）、穩定期COPD患者59例（COPD組）及非急性發作期支氣管哮喘患者22 例（哮喘組）。ACO 組男45 例，女15 例，中位年齡67.78 歲；COPD 組男44 例，女15 例，中位年齡70.61 歲；哮喘組男12 例，女10 例，中位年齡66.32 歲；3組性別比例（χ2＝3.747）和年齡（H=4.325）差異均無統計學意義。COPD、支 氣 管 哮 喘 及ACO 的 診 斷 依 據GOLD［1］及GINA［2］制定的診斷標準，且各組患者均是參照上述指南進行規范治療，按需使用短效支氣管擴張劑，長期使用長效β2激動劑（LABA）、吸入性糖皮質激素（ICS）。排除標準：有家族性精神疾病史并確診患有精神性疾病的患者，如老年癡呆、智力障礙及嚴重認知功能障礙；意識不清（如肺性腦病），不能正確表達自己意愿者；最近3個月內有明顯生活不良事件及因各種原因不能交流及拒絕配合調查的患者；合并嚴重肝腎功能衰竭、心肌梗死、惡性腫瘤或者惡性腫瘤術后等患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）抑郁測評工具：漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）-17［5］。（2）美國森迪斯肺功能檢測儀：檢測第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（The percent of forced expiratory volume in one second in prediction，FEV1%pred）。（3）改良版英國醫學研究會呼吸困難量表（the modified Medical Research Council Dyspnea Scale，mMRC）。

1.2.2 抑郁問卷調查 由我院2 名心理科專業醫師應用HAMD-17抑郁量表對患者抑郁程度進行評分?？偡帧?分為正常，8～16 分為輕度抑郁，17～24 分為中度抑郁，＞24 分為嚴重抑郁［6］。

1.2.3 ACO 組亞組的劃分 通過HAMD-17 評分將ACO 組分為2 個亞組：非抑郁組（HAMD-17 評分≤7 分）及抑郁組（HAMD-17評分＞7分）［5］。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 21.0 軟件進行統計分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行LSD-t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組間多重比較行Nemenyi檢驗。計數資料以例（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗。ACO合并抑郁的影響因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組HAMD-17 抑郁評分比較 ACO 組、COPD組和哮喘組HAMD-17 評分分別為14.00（7.50，18.00）、11.00（7.00，15.00）和9.50（4.00，11.25）分，ACO 組HAMD-17 評分較COPD 組及哮喘組高，3 組比較差異有統計學意義（H=13.276，P＜0.05）。

2.2 ACO患者中抑郁發生的影響因素

2.2.1 ACO 患者中抑郁發生與相關因素間的關系 ACO患者中抑郁者45例，非抑郁15例。抑郁組mMRC≥2 級及FEV1%pred＜50%的比例均高于非抑郁組（均P＜0.05）。抑郁組和非抑郁組間其余指標差異均無統計學意義，見表1。

2.2.2 ACO 合并抑郁多因素Logistic 回歸分析結果 以有無抑郁（無=0、有=1）為因變量，以FEV1%pred（≥50%=0，＜50%=1）、mMRC（＜2級=0，≥2級=1）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，mMRC≥2級、FEV1%pred＜50%為ACO 患者發生抑郁的危險因素，見表2。

3 討論

國內外多項研究顯示，COPD 及支氣管哮喘合并抑郁的發病機制可能與性別、年齡、文化程度、家庭和社會環境等有關［7］，也與呼吸衰竭、炎癥反應及內分泌紊亂等有關［8～9］。關于ACO的臨床研究，國內文獻顯示，ACO 較COPD 及支氣管哮喘患者氣道受限程度明顯升高［10］，具體表現在FEV1%預計值、FEV1/FVC、FVC%預計值較后兩者明顯降低［11］。

目前有關ACO和COPD及支氣管哮喘間抑郁嚴重程度比較的研究尚少見。本研究結果顯示，ACO合并抑郁的嚴重程度較COPD 及支氣管哮喘更重。分析可能原因是：COPD 及支氣管哮喘患者隨著疾病的發生、發展均可逐步導致呼吸衰竭，致使腦部缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，損傷腦血管及腦細胞，當累及基底節、丘腦、額葉和邊緣系統等情感中樞系統時，則可能增強其負性情緒［12］。有研究表明ACO較COPD 及支氣管哮喘患者的肺功能更差，更容易出現呼吸衰竭［10-11］，故筆者推測該病損傷腦組織增強負性情緒的可能性更為嚴重。

Tab.1 The relationship between the incidence of depression and the relative risk factors in ACO patients表1 ACO患者中抑郁發生與相關因素間的關系 例（%）

Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis of ACO complicated with depression表2 ACO合并抑郁的多因素Logistic回歸分析

mMRC 評分可反映患者的呼吸困難情況，等級越高，提示運動耐力及呼吸困難程度越高。有研究表明mMRC 等級越高，合并抑郁風險就越高［13］。本研究結果顯示，合并抑郁患者mMRC≥2 級的比例較非抑郁患者升高，且mMRC≥2級為ACO合并抑郁的獨立危險因素，與以往研究結果一致。分析可能的原因是：隨著氣流受限情況加重、呼吸困難程度及運動耐力變差，患者的疾病更難治愈，外出活動時間相應減少，生活質量進一步下降，使患者更容易出現情緒低落，對事物失去興趣，逐漸導致抑郁產生。

有研究表明，COPD 及哮喘患者FEV1%pred 越低，抑郁的發生率越高［13］。本研究結果顯示，ACO合并抑郁患者FEV1%pred＜50%的發生率較高，且FEV1%pred下降是ACO患者發生抑郁的獨立危險因素，提示FEV1%pred 是評估ACO 抑郁情況的一個指標。2017年GOLD［1］和GINA［2］也均指出它是COPD及支氣管哮喘未來風險評估的一個重要組成部分，因此，臨床上對于FEV1%pred＜50%的ACO患者，需警惕合并抑郁的可能。

近年來，隨著社會生物-心理-社會醫學模式的建立，大家逐漸認識到呼吸系統疾病不單只是軀體疾病，更是一種心身疾病。臨床醫師應注意對ACO患者進行抑郁的篩查工作，對懷疑合并有抑郁的患者及時請精神科醫生根據相關指南做出明確診斷，盡量做到早發現、早治療，盡可能地減輕患者抑郁程度，避免ACO原發病的進一步加重。