血清AST/ALT比值與布加綜合征預后的關系

張言巧子，于娜娜，徐凱

布加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是一種少見的以肝靜脈流出道阻塞為特征的血管性疾病［1］。在西方，BCS 患者常常伴有肝靜脈的血栓形成，并伴有肝功能惡化和腹水的顯著進展［2］；與西方國家比較，亞洲的患病率高，大部分患者伴有肝靜脈和肝下腔靜脈阻塞的復雜病變［3］。球囊血管成形術和支架植入術是治療BCS 的首選方法，根據(jù)多篇回顧性文獻總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)，患者術后復發(fā)率較高，并且復發(fā)率隨著術后時間的延長而升高。影響B(tài)CS患者復發(fā)的因素主要包括年齡、血清總膽紅素（TBiL）水平等［1，4］。一項單中心回顧性研究指出肝硬化是BCS復發(fā)的獨立危險因素［5］。

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）是糖異生和氨基酸代謝的關鍵酶，是肝功能障礙的特異性標志物和臨床評價肝臟損傷最敏感的指標。多項研究表明，血清ALT和AST水平可能與肝炎、肝腫瘤［6］、2型糖尿病［7］和心血管疾病［8］等疾病相關，尤其是AST/ALT 比值。研究顯示，肝硬化患者的血清AST/ALT 比值與肝功能Child-Pugh 分級［9］及患者病死率［10］均呈正相關。也有研究表明AST/ALT比值雖可反映肝損害情況，但與疾病進展并無同步關系［11］。目前有關治療前血清AST/ALT比值與BCS患者復發(fā)之間關系的研究尚少見。本研究針對兩者的關系進行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院介入科2013—2015年收治的280例原發(fā)BCS患者為研究對象，男157例，女123例，年齡3～80歲，中位年齡49 歲。BCS 患者中肝靜脈型（HV 型）45 例（16.1%），下腔靜脈型（IVC 型）134 例（47.8%），混合型（HV/IVC型）101例（36.1%）。其中腹痛30例（10.7%），腹脹147例（52.5%），黃疸42 例（15%），食管胃底靜脈曲張162 例（57.9%），消化道出血44例（15.7%），下肢水腫93例（33.2%），肝性腦病5例（1.8%），合并肝硬化160例（57.1%）。患者術前完善相關影像學檢查及實驗室檢查，均接受球囊血管成形術或支架植入術，其中采取單純球囊擴張患者205例，采取支架置入術75 例。排除標準：（1）腫瘤等因素導致的繼發(fā)BCS。（2）影像學資料及實驗室資料缺失。（3）隨訪依從性差者。將患者肝功能按照Child-Pugh改良分級標準計算得分、進行分級（表1），A 級為5～6 分，B 級為7～9 分，C 級為10～15 分。超聲評價腹水分度，具體如下：少量——腹水出現(xiàn)于肝腎間隙、盆腔及肝右前上間隙；中量——除上述部位外，于膽囊床、膀胱周圍、網(wǎng)膜囊及脾周圍均可見無回聲區(qū)；大量——于肝脾周圍、盆腔、腸襻周圍均可見無回聲區(qū)，并可見腸系膜、腸管在無回聲區(qū)漂動。

1.2 診斷標準 BCS診斷日期：根據(jù)美國肝臟疾病研究協(xié)會（American Association for The Study of Liver）的指導［12］，BCS的診斷日期是第1次影像學檢查顯示靜脈流出道梗阻性病變的日期。BCS 診斷及分型以血管造影（digital subtraction angiography，DSA）結(jié)果為金標準。

Tab.1 Child-Pugh improved grading standard表1 Child-Pugh改良分級標準

1.3 臨床資料收集 包括280例患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、術前血清AST、ALT、ALB、TBiL水平。AST和ALT的測定方法均為速率法，計算AST 與ALT 的比值，并以AST/ALT 比值的中位數(shù)進行分組，AST/ALT 比值≤0.75 組142 例，AST/ALT比值＞0.75組138例。

1.4 隨訪 門診或電話進行為期1～69 個月不等的隨訪，平均隨訪（42.5±16.3）個月，收集患者介入術后病情的復發(fā)情況，其中隨訪復發(fā)88 例（31.4%），無復發(fā)192 例（68.6%）。復發(fā)BCS 的定義［13］：介入治療后下腔靜脈、肝靜脈管腔再次出現(xiàn)狹窄或閉塞，管腔內(nèi)出現(xiàn)新的血栓；或患者病情穩(wěn)定后出現(xiàn)新癥狀，包括復發(fā)性腹水、靜脈曲張出血等其他癥狀。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗分析AST/ALT 和臨床特征之間的相關性，采用Wilcoxon 秩和檢驗比較不同AST/ALT 水平血管通暢時間差異，采用Kaplan-Meier 繪制無復發(fā)曲線，采用Log-rank 檢驗比較2組術后累積通暢率差異。對研究變量使用單因素Cox回歸分析，將單因素分析有意義的變量進行多因素Cox回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者實驗室一般資料 280 例患者術前血清ALB 平均值為（40.12±6.84）g/L，AST 平均值為（30.99±16.07）U/L，ALT平均值為（39.60±20.95）U/L，TBiL平均值為（30.95±17.02）μmol/L。

2.2 AST/ALT比值與患者臨床特征關系 AST/ALT比值≤0.75 組和AST/ALT 比值＞0.75 組不同性別、肝功能Child-Pugh分級和復發(fā)比例差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；2 組年齡、吸煙史、飲酒史和BCS 分型差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 不同AST/ALT比值術后血管通暢時間、累積通暢率比較 AST/ALT比值≤0.75組和AST/ALT比值＞0.75組血管通暢時間分別為45（37，52）個月、40（21，49）個月，AST/ALT比值＞0.75組短于AST/ALT比值≤0.75 組（Z=2.159，P＜0.05）。AST/ALT 比值≤0.75 組1、3、5年累積通暢率分別為94.4%、76.8%、64.1%，AST/ALT 比值＞0.75 組1、3、5年累積通暢率分別為90.6%、68.1%、58.7%，AST/ALT 比值＞0.75 組5年累積通暢率低于AST/ALT 比值≤0.75 組（Log-rank χ2=4.372，P＜0.05），見圖1。

Tab.2 Relationship between AST/ALT ratio and clinical characteristics of patients表2 AST/ALT比值與患者臨床特征關系 例（%）

2.4 影響B(tài)CS患者復發(fā)的單因素及多因素Cox回歸分析 以患者性別（男=1，女=2）、年齡、吸煙飲酒史（是=1，否=0）、BCS分型（HV=1，IVC=2，HV/IVC=3）、術前AST/ALT 比值（AST/ALT 比值＞0.75=1，AST/ALT 比值≤0.75=2）、ALB、TBiL 以及肝功能Child-Pugh分級（A級=1，B級=2，C級=3）為自變量，以患者介入術后是否復發(fā)（是=1，否=0）為因變量，進行單因素Cox 回歸分析，結(jié)果顯示AST/ALT 比值、ALB、肝功能Child-Pugh分級可能是BCS介入術后復發(fā)的影響因素，見表3。將AST/ALT 比值、ALB、肝功能Child-Pugh分級納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示肝功能Child-Pugh 分級（C級）是影響原發(fā)BCS患者復發(fā)的獨立危險因素，見表4。

Tab.3 Single factor analysis of Cox regression for affecting recurrence of BCS patients表3 影響B(tài)CS患者復發(fā)的Cox回歸單因素分析

Tab.4 Multivariate analysis of Cox regression influencing recurrence of BCS patients表4 影響B(tài)CS患者復發(fā)的Cox回歸多因素分析

3 討論

BCS是由于肝靜脈流出道梗阻導致的下腔靜脈或者門靜脈高壓為特征的疾病，患者如果不能早期發(fā)現(xiàn)、及時治療，最終會導致淤血性肝硬化的產(chǎn)生，嚴重影響肝功能。ALT和AST是評價肝功能的重要指標，正常成人的AST/ALT 比值在0.8～1.5 之間，當AST/ALT比值＞1.5提示有嚴重的肝損害［14-15］。近年來很多研究表明AST/ALT比值與很多疾病的預后存在相關性，Iwata 等［9］研究顯示，肝硬化患者血清AST/ALT比值與肝功能Child-Pugh分級具有顯著正相關性；Sheth 等［16］發(fā)現(xiàn)AST/ALT 比值與慢性HCV感染患者肝纖維化程度呈正相關。也有相關研究表明AST/ALT比值水平與食管癌的預后相關［17］。目前尚少見AST/ALT 比值與BCS 患者預后的相關性研究。本研究對280例BCS患者的臨床資料進行回顧性分析，以AST/ALT比值的中位數(shù)為臨界值分組，結(jié)果顯示，不同AST/ALT 比值水平BCS 患者的肝功能Child-Pugh 分級差異有統(tǒng)計學意義。AST/ALT比值＞0.75 組血管通暢時間和5年累積通暢率比AST/ALT 比值≤0.75組低，提示AST/ALT 比值與BCS介入術后復發(fā)相關。

BCS介入術后復發(fā)是困擾患者及臨床醫(yī)生的一個主要問題。一項對471例BCS患者進行的隨訪研究顯示，影響患者復發(fā)的因素包括年齡、血清TBiL水平等［14］。在某項單中心回顧性研究中指出肝硬化是復發(fā)的獨立危險因素［5］。Li［5］、Gao 等［18］研究表明肝功能不全甚至嚴重受損的患者更容易術后復發(fā)。本研究結(jié)果顯示，肝功能Child-Pugh 分級（C 級）是影響B(tài)CS患者復發(fā)的獨立危險因素，與以上文獻研究結(jié)果基本一致。但發(fā)病年齡、血清TBiL 水平并不是影響B(tài)CS 復發(fā)的相關因素，推測原因可能為隨訪時間不長、樣本量不夠大等。另外，本研究顯示AST/ALT 比值存在明顯的性別差異，AST/ALT 比值低值中女性患者居多，AST/ALT 比值高值中男性患者居多，提示BCS男性患者的肝功能較女性患者差，分析其可能原因是男性患者生活飲食習慣普遍較女性患者差、服藥不規(guī)律等。由于本研究是回顧性分析，研究結(jié)論仍需結(jié)合多中心、大樣本研究進一步驗證。