免疫相關膽汁淤積性肝病的病理學特征

免疫相關膽汁淤積性肝病是一組由異常自身免疫介導的肝膽炎性疾病，包括以小膽管損傷為主的原發性膽汁性膽管炎(PBC )和以中大膽管病變為主的原發性硬化性膽管炎(PSC)、免疫球蛋白G4相關性硬化性膽管炎(IgG4-SC)。這些疾病的診斷常需結合臨床表現、血清自身抗體及肝臟組織學進行綜合判斷，尤其是臨床表現非特異性、自身抗體陰性的患者，肝臟病理組織學在診斷中發揮著重要作用。本文就這些疾病的病理組織學表現作一綜述。

1 PBC

原發性膽汁性膽管炎(PBC )，以往稱為原發性膽汁性肝硬化，后因并非所有患者都進展為肝硬化而更名[1]。PBC是一種慢性肝內膽汁淤積性疾病，組織學上以Hering管和小葉間膽管破壞為特征[2]。PBC多見于中年婦女，臨床表現為黃疸和瘙癢，結合堿性磷酸酶(ALP)升高和血清抗線粒體抗體(AMA)陽性即可確診。通常無需行肝臟活組織檢查，僅當AMA陰性或懷疑合并其他疾病時需行組織學檢查[3]。

1.1 組織學表現

PBC超早期病變為Hering管(CK-19標記)的破壞消失，早期的特征性表現為慢性非化膿性破壞性膽管炎(CNSDC)，又稱旺熾性膽管病變。以CD8+T細胞為主的炎性細胞攻擊小葉間膽管(直徑40～100 μm)，可伴有嗜酸性粒細胞和漿細胞浸潤，偶見B細胞組成的淋巴濾泡及CD1a+的郎罕細胞[4]。有趣的是，大多數AMA陽性、ALP正常者也會有明顯的膽管病變[5]。受損的膽管出現上皮水腫、不規則及凋亡，可見淋巴細胞浸潤(圖1A)及基底膜破壞。膽管破壞后磷脂樣物質滲出誘發周圍組織細胞吞噬及上皮樣細胞聚集，形成非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫(圖1B)，CD11c免疫組織化學可提高檢出率[6]。結節性再生性增生也較為多見[7]。早期PBC的組織學分布不均，大塊或多處活組織檢查有助于提高確診率。隨著病變進展，破壞的膽管會缺失，僅留下淋巴細胞聚集灶或過碘酸-雪夫(PAS)陽性的膽管基底膜殘留物。膽管往往與肝動脈伴行，門管區若出現孤立的肝動脈需警惕膽管缺失的可能，必要時加用CK7或CK19以明確膽管數量，一般至少超過1/2門管區未見膽管即定義為膽管缺失。

門管區炎性反應和膽管破壞通常會延伸至相鄰肝小葉，引起肝細胞損傷，形成類似于自身免疫性肝炎或病毒性肝炎的界面性肝炎。與之不同的是，PBC的界面炎常表現為膽汁性，即增生的細膽管可隨浸潤的炎性細胞伸入肝界板內。肝細胞出現羽毛樣變、銅結合蛋白沉積、膽汁淤積及Mallory-Denk小體，部分呈膽管上皮化生(CK7染色陽性，圖1C)。此外，膠原纖維沉積會導致纖維間隔形成。中期PBC的典型表現為膽管缺失伴有膽汁淤積、橋接纖維化。隨著病變的進一步進展，PBC患者會出現膽汁性肝硬化(終末期)。與病毒性或酒精性肝硬化不同，PBC所致肝硬化的再生不太顯著，硬化結節中央仍保留中央靜脈，纖維間隔中見細膽管反應，周圍常有水腫形成的空暈樣結構，且結節大小不一，形成“七巧板樣”結構。

圖1PBC的組織學特征A淋巴細胞浸潤膽管(箭頭) 蘇木精-伊紅染色 ×400B非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫 蘇木精-伊紅染色 ×400C肝細胞膽管上皮化生 CK7染色 ×200

1.2 分級和分期

PBC分期常沿用Scheuer和Ludwig系統[8-9]，兩者差異不大，均簡單而易于操作，但其存在的問題是：(1)判斷的主觀性較大；(2)肝臟活組織檢查的標本較小，易產生抽樣誤差；(3)不能反映膽汁淤積程度。2010年Nakanuma等[10]提出了新的分級分期系統，其分期系統包括3項指標：纖維化、膽管缺失和肝細胞內銅結合蛋白(地衣紅染色陽性)，每項分值為0～3，根據總和判斷組織學進展程度。分級系統將膽管損傷和肝細胞損傷(包括界面炎和小葉炎)分開計算。新系統較老系統更為復雜，但其優勢在于：(1)通過纖維化、膽管缺失和膽汁淤積這3項指標來判斷分期更為精準；(2)新增的膽管和小葉炎性反應強弱可反映免疫損傷的程度；(3)可有效減少肝臟活組織取材時因病變程度分布不均而引起的樣本誤差[11-12]；(4)與生物化學指標及Child-Pugh分級有更好的相關性，可為終末期患者提供更多的預后預測信息[13]。

1.3 鑒別診斷

1.3.1 PSC PSC的典型組織學表現為“洋蔥皮樣”纖維化，與以旺熾性膽管損傷為表現的PBC鑒別并不困難。但當兩者的組織學表現均不典型時(如細膽管反應、膽管缺失、慢性膽汁淤積)，鑒別較為困難。一般而言，PSC的炎性反應程度較輕，門管區中度炎性反應則PBC的可能性大。

1.3.2 自身免疫性肝炎 少數PBC患者與自身免疫性肝炎(AIH)患者可出現自身抗體交叉陽性，且PBC可有輕度界面性肝炎，AIH亦可伴有膽管損傷。組織學上最有效區分AIH與PBC的表現為，前者有小葉內炎性反應和嗜酸小體，但沒有旺熾性膽管病變及膽管缺失。

1.3.3 藥物性肝損傷 該病也會出現門管區炎性反應、細膽管反應和膽汁淤積，其與PBC的不同之處在于，藥物性肝損傷引起的細膽管反應較輕，往往不伴有纖維化，且膽汁淤積出現在病程早期。

1.3.4 大膽管梗阻 一般情況下，該病可通過影像學檢查診斷，無需行活組織檢查。急性期的組織學表現為門管區水腫，炎性細胞浸潤及細膽管反應。小葉內膽汁淤積也可見，而PBC膽汁淤積一般見于晚期。此外，膽管缺失多見于PBC。

1.3.5 結節病 該病也可出現肉芽腫，但其數量較PBC更多，且肉芽腫周圍常伴有網狀纖維和纖維化，肺部常有病灶。

2 PSC

PSC是一種少見的以肝內外膽管彌漫性纖維化甚至狹窄為特征的進行性膽汁淤積性肝膽疾病，最終導致膽汁性肝硬化和肝功能衰竭[14]。

2.1 組織學表現

PSC的基本組織學改變是中等或大膽管(直徑>100 μm)管周纖維化以及膽管上皮變性、萎縮，最終被透明瘢痕組織取代，少數僅累及小膽管。由于進展緩慢，不同患者可能在診斷時處于不同階段，因此組織學多樣。在病變初期，門管區輕度慢性炎性反應伴有細膽管反應，膽管和小葉內炎性反應均輕微(兒童患者例外，炎性反應較重)，不伴有膽汁淤積。當病變進展后，門管區出現纖維化，進而出現橋接纖維化和肝硬化。部分活組織檢查可見膽管缺失和典型“洋蔥皮樣”纖維化或纖維閉塞性膽管病變(圖2)。值得一提的是，“洋蔥皮樣”纖維化常常被過度診斷，尤其患者伴有潰瘍性結腸炎時。通常情況下，采用活組織診斷該表現時需結合其他梗阻性膽道疾病的表現。PSC主要累及大膽管，肝穿刺活組織檢查的診斷率不高，采用手術切除標本更易診斷。因此，只有在診斷小膽管型PSC或懷疑PSC-AIH重疊綜合征時才需行肝臟活組織檢查[15]。

圖2 PSC的“洋蔥皮樣”纖維化 MASSON染色 ×200

2.2 組織學分期

Nakanuma評分、Ishak評分及Ludwig評分系統均適用于PSC的組織學分期[16]。

2.3 鑒別診斷

PSC需與PBC、繼發性硬化性膽管炎、缺血性膽管炎以及IgG4-SC鑒別(詳見后文)。與PBC相比，PSC的膽管炎性反應程度往往較輕，以膽管上皮變性、萎縮、消失為主，有時可見膽管周圍纖維化，而非干酪樣肉芽腫則多見于PBC。繼發性硬化性膽管炎往往發生于手術后、肝外結石、移植后等，結合臨床病史和影像學檢查易于鑒別。缺血性膽管炎是由于血流受阻造成局灶或廣泛的膽管損傷，多見于外科腹部手術或創傷所致的肝動脈損傷、血栓性疾病等，其表現為上皮萎縮顯著，進而脫落形成膽管鑄型，可有膽管缺失。

3 重疊綜合征

重疊綜合征指某些患者既有AIH的臨床和病理表現，又有PBC或PSC的特征。目前臨床上主要包括AIH-PBC和AIH-PSC。有研究顯示，5%～15%的PBC患者可合并AIH[17]。由于PBC可表現為門管區淋巴-漿細胞浸潤及輕度界面炎，少數AIH患者也可表現為膽管損傷，因此組織學上診斷AIH-PBC重疊綜合征需謹慎。診斷時組織學上需同時滿足膽管炎和(或)膽管缺失及中-重度界面炎和(或)小葉炎。AIH-PSC重疊綜合征需在確診PSC的基礎上，組織學檢查見顯著的界面性肝炎伴淋巴-漿細胞浸潤?？偠灾?，只有存在典型的界面性肝炎，并有明確的旺熾性膽管病變或纖維阻塞性膽管炎時，才可考慮有重疊綜合征的可能[18]。

4 IgG4-SC

IgG4-SC的臨床表現為梗阻性黃疸、膽管狹窄、管壁增厚、包塊形成及血清免疫球蛋白G4(IgG4)升高，其占所有IgG4相關疾病的5%～10%，常合并自身免疫性胰腺炎，多見于中老年男性，對激素治療反應良好[19]。

4.1 組織學表現

IgG4-SC常累及大膽管，包括肝外、肝門部、門周部的膽管，故手術標本更易于診斷[19]。受累的膽管管壁彌漫性增厚，也可表現為炎性包塊。IgG4-SC的組織學表現與其他臟器的IgG4相關疾病相似，主要包括：(1)大量淋巴-漿細胞浸潤形成透壁性炎性反應，常伴隨中量的嗜酸性粒細胞。膽管上皮通常完整，炎性反應局限于門管區，僅少量會延伸至小葉內。(2)纖維組織增生形成編織或螺旋狀，稱為席紋狀纖維化(圖3A)。(3)靜脈管壁被炎性細胞和纖維組織包繞，形成閉塞性靜脈炎。低倍鏡下見到未成對的動脈時需警惕靜脈閉塞可能，彈力纖維染色有助于顯示病變，單純靜脈閉塞而無炎性細胞浸潤則需排除血栓機化[20]。(4)IgG4陽性漿細胞計數應選擇在最高表達區，觀察3個400倍的高倍視野區(HFP)后取均值，手術切除標本的IgG4陽性漿細胞>100個/HFP或活組織檢查標本的IgG4陽性漿細胞>10個/HFP有助于診斷(圖3B)。此外，IgG4陽性細胞和(或)IgG陽性細胞>40%有助于區分IgG4-SC與其他淋巴-漿細胞性膽管炎[21]。IgG4-SC的活組織檢查標本的組織學多樣，門管區可有纖維化或漿細胞浸潤、細膽管反應，小葉內炎性反應、膽汁淤積也可見。相對特征性的表現包括IgG4陽性漿細胞增多(>10個/HPF)及門管區炎性小結節(由梭形細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性粒細胞組成)[22-24]。

圖3IgG4-SC 的組織學特征A席紋狀纖維化伴淋巴-漿細胞浸潤 蘇木精-伊紅染色 ×200B大量IgG4陽性漿細胞浸潤 IgG4染色 ×400

4.2 鑒別診斷

4.2.1 膽管癌 膽管癌和IgG4-SC均可表現為膽道梗阻，兩者的影像學檢查及臨床表現相似，有時需手術后才能明確；尤其當血清IgG4在135～300 mg/dL時區分困難[25]。在組織學上，膽管癌組織中可見IgG4陽性漿細胞浸潤，但多數是局灶性的。

4.2.2 PSC PSC的膽管損傷多在管腔面(膽管上皮)，伴有潰瘍形成，而IgG4-SC則表現為透壁性炎性反應，膽管上皮受累較少[26]。閉塞性靜脈炎、席紋狀纖維化及炎性包塊提示IgG4-SC，PSC患者的靜脈管腔也可能阻塞，但不伴炎性細胞浸潤。需注意的是，PSC患者的大膽管可能有中量甚至大量的IgG4陽性漿細胞。研究顯示23%(10/98)的PSC肝移植標本中，IgG4陽性漿細胞>10個/HFP[27]；另一項研究則提示5%(2/41)的 PSC標本中IgG4陽性漿細胞>100個/HFP[28]。因此，IgG4-SC的診斷除了依據IgG4陽性漿細胞外，還需結合其他組織學表現。

4.2.3 濾泡性膽管炎 濾泡性膽管炎是一種罕見疾病，表現為肝門周圍膽管狹窄，組織學上膽管周圍見多個淋巴濾泡，可見IgG4陽性漿細胞，但呈局灶性分布，且IgG4陽性細胞和(或)IgG陽性細胞<40%[29]，通常不伴有閉塞性靜脈炎和席紋狀纖維化。

5 結語

綜上所述，病理組織學在免疫相關膽汁淤積性肝病的診斷中發揮著重要作用。通常PBC以門管區慢性非化膿性破壞性膽管炎為主，PSC則炎性反應較輕，以膽管周圍纖維化為特征，IgG4-SC兼有炎性反應(IgG4陽性漿細胞浸潤)和纖維化(席紋狀纖維化)。在膽管損傷方面，PBC引起小膽管破壞，PSC造成中-大膽管萎縮，而IgG4-SC患者的膽管上皮損傷不明顯。結合上述幾點可對這3種疾病進行鑒別。對于組織學表現不典型的患者，病理科醫生與臨床醫生加強聯系和溝通有助于提高診斷率。