當歸四逆湯加減聯合麝香保心丸治療老年冠心病心絞痛療效及對患者心電圖、血清因子水平的影響

魯利甫，邱雪銀，魏振國

河南省濮陽市中醫醫院(濮陽 457000)

藥物是治療冠心病心絞痛的主要手段，但常規西醫治療不理想，且副作用明顯，致使患者預后改善不佳，隨之中西醫結合方案成為臨床治療冠心病心絞痛的重要研究方向[1]。中醫古籍無冠心病心絞痛病名記載，但根據其臨床特征可歸于“胸痹”、“心痛”等范疇，且中醫認為本病病因病機在于痰濕寒凝、氣滯血瘀，故治療應選擇祛寒救逆、益氣活血等方法[2]。麝香保心丸是目前臨床治療氣滯血瘀所致胸痹常用中藥制劑，對抑制動脈壁炎癥、保護血管內皮、阻止動脈粥樣硬化、穩定粥樣斑塊具有積極作用，在冠心病心絞痛治療中取得了顯著療效[3]。此外，中藥湯劑在中醫內科疾病治療中占據重要地位，其可參考疾病病因病機、治療原則等配伍中藥材及其劑量，且有臨證加減的優勢，可取得更為顯著的治療效果[4]。對于冠心病心絞痛，根據治則治法，依法立方，當選具有溫中散寒、回陽救逆之功效的當歸四逆湯治之。但目前臨床尚無有關當歸四逆湯加減聯合麝香保心丸治療冠心病心絞痛的系統研究，本研究選取我院114例老年冠心病心絞痛患者，分組探討上述聯合用藥臨床價值，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 2016年10月至2018年3月選取我院114例冠心病心絞痛患者，隨機分為觀察組(n=57)與對照組(n=57)。兩組性別、年齡、病程、心絞痛類型、心功能分級及心絞痛分級均衡可比(P>0.05)。見表1。研究經醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組基線資料比較

注：心功能分級采用美國紐約心臟病學會(NYHA)制定的分級標準[5]；心絞痛分級采用加拿大心血管協會(CCS)制定的分級標準[6]

納入標準：①經臨床確診為冠心病心絞痛；②年齡≥60歲；③肝、腎等臟器功能健全；④無認知或溝通障礙，對研究知情且同意。排除標準：①其他原因或不明病因所致心絞痛；②合并惡性腫瘤疾病或惡性心律失常；③合并慢性傳染性疾病；④合并自身免疫性疾病；⑤過敏體質或對研究已知藥物成分過敏。

2 治療方法 兩組均給予鈣通道阻滯劑、他汀類降脂藥、硝酸酯類藥物、抗血小板制劑等冠心病心絞痛常規治療。

2.1 對照組：在此基礎上口服麝香保心丸(國藥準字Z31020068)：45 mg/次，3次/d，連服1個月。

2.2 觀察組：給予麝香保心丸加當歸四逆湯加減治療：麝香保心丸用法、用量及療程同上。當歸四逆湯基本藥方組成：當歸15 g，赤芍、白芍、紅藤、丹參各12 g，桂枝9 g，通草、炙甘草各6 g，細辛3 g，大棗8枚；臨證加減：氣虛者加黨參、黃芪;血瘀者加桃仁、川芎、田七;陰虛者加五味子、知母、沙參、麥冬;偏熱者加海浮石、葶藶子、海藻;氣滯者加柴胡、香附、枳實;陽虛者加淫羊藿、巴戟天、鹿角膠;痰濁者加薤白、半夏、瓜蔞；1d1劑，加水煎煮取汁300 ml，分早晚2次服用，療程為1個月。

3 觀察指標 ①中醫證候療效。②心電圖療效。③心絞痛發作情況。對比兩組治療前后每周心絞痛發作次數及每次發作持續時間。④心功能。于治療前后行超聲心動圖檢測，測量對比兩組左室射血分數(LVEF)及心排血量(CO)水平。⑤血清因子水平。對比兩組治療前后血清NT-ProBNP、Hcy水平。取清晨空腹外周靜脈血5 ml，離心后分離上層血清送檢，采用免疫熒光法(儀器為博卡生物FR300干式熒光免疫分析儀，試劑盒購自深圳市惠安生物科技有限公司)檢測血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，以酶聯免疫吸附法(儀器為美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標儀，試劑盒購自廣州萬孚生物技術股份有限公司)檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)水平。⑥生活質量。于治療前后以西雅圖心絞痛調查量表(SAQ)從軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況評估兩組生活質量，分值越高越好[8]。

4 療效標準 中醫證候療效：中醫證候積分減少<30%為無效；中醫證候積分減少30%～69%為有效；中醫證候積分減少≥70%為顯效。 心電圖療效：心電圖ST段較治療前下降>0.05 mV，平坦T波變倒置，或導聯T波倒置加深>25%，直立T波變平坦，出現異位心律、房室傳導阻滯或室內傳導阻滯為加重；較治療前無明顯變化為無效；T波由平坦轉直立或導聯T波倒置變淺>25%為有效；休息時心電圖恢復正常為顯效。上述標準均參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定。總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

結 果

1 兩組中醫證候療效比較 觀察組顯效34例，有效19例，無效4例，總有效率為92.98%(53/57);對照組顯效22例，有效23例，無效12例，總有效率為78.95%(45/57)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2 兩組心電圖療效比較 觀察組顯效30例，有效22例，無效4例，加重1例，總有效率為91.23%(52/57);對照組顯效21例，有效23例，無效8例，加重5例，總有效率為77.19%(44/57)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組心絞痛發作情況比較 見表2。治療前兩組心絞痛每周發作次數及每次發作持續時間比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組心絞痛發作情況優于對照組(P<0.05)。

4 兩組心功能比較 見表3。治療前兩組LVEF、CO比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組上述指標高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后心絞痛發作情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后心功能指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05

5 兩組血清NT-ProBNP、Hcy水平比較 見表4。治療前兩組血清NT-ProBNP、Hcy水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組上述因子水平低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血清NT-ProBNP、Hcy水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05

6 兩組生活質量比較 見表5。治療前兩組SAQ軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況各維度評分比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組SAQ各維度評分高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后SAQ評分比較( 分)

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

冠心病心絞痛是老年群體常見病與多發病，現階段臨床以抗心絞痛、調脂、抑制血小板聚集等西藥治療為主，雖可一定程度減少心絞痛發作次數、緩解臨床癥狀，但西醫治療仍難以取得理想療效，致使患者難以從中有效獲益[9]。中醫藥在內科疾病治療方面有著豐富經驗及獨特優勢，且臨床發現以中西醫結合方案治療疾病較常規西醫效果更為突出，故目前對冠心病心絞痛治療，越來越多學者傾向于中西醫結合研究方向[10]。

冠心病心絞痛屬“胸痹”、“心痛”范疇，且《醫學正傳》中有記載：“真心痛者，大寒觸犯心君”，《素問·調經論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通”，《醫生法律·中寒門》云：“胸壁心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”，指出素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲致痰濕寒凝、氣滯血瘀為本病主要病因病機。老年人為冠心病心絞痛高發人群，具有腎氣漸衰的特點，陽虛致使心陽不振、心氣不足，氣血運行不暢，最終導致心脈阻滯，引發心痛。而基于冠心病心絞痛病因病機，中醫確立其治療應以標本兼顧為原則，以溫中祛寒、溫通心陽、益氣活血為法[11]。

目前，冠心病心絞痛中醫治療臨床常用麝香保心丸，本品為中成藥，主要成分為人工麝香、人參提取物、肉桂、蟾蜍、蘇合香等，具有益氣活血、強心固本之功效。現代醫學研究顯示，麝香保心丸具有擴張冠脈、改善心肌缺氧缺血狀態等作用，亦有利于促進血管痙攣緩解，提高心肌代謝能力，效果顯著，在冠心病心絞痛治療中的療效亦得到臨床普遍認可[12]。但中成藥具有一定局限性，如配方既定，成分組成、藥量配比等一成不變，無法隨證加減，使其實際應用受到一定限制，因此，單純麝香保心丸治療冠心病心絞痛，可能仍有部分患者獲益不佳。而中藥湯劑適應中醫辨證施治、隨證加減的原則，且有制備簡單易行、吸收快、能迅速發揮藥效的優勢，故湯劑在疾病治療中仍占據重要地位[13]。根據冠心病心絞痛治則治法，可選當歸四逆湯加減治療，本方出自《傷寒論》，方中以當歸、桂枝為君藥，當歸有補血活血、通脈止痛之功，桂枝通利血脈、溫通心陽，二藥合用養血、溫通以治其本；赤芍、白芍、細辛為臣藥，赤芍養血活血通脈，白芍養血和營，兼助當歸之效，細辛溫經散寒，可助桂枝溫通血脈；佐以通草通血脈、散寒邪，大棗、甘草益氣養血健脾，紅藤活血通絡，丹參活血祛瘀止痛；全方配伍得當，溫陽與散寒并用，標本兼顧，共奏溫經散寒、益氣養血、通脈止痛之功效，臨證加減進一步提高治療效果。現代藥理研究證實，當歸四逆湯方中，當歸對動脈粥樣硬化有拮抗作用，桂枝可擴張冠脈，白芍有利于擴張動脈，促使血壓降低，可有效增加心肌血流量，赤芍對改善心肌缺氧缺血狀態、維持心肌收縮功能及細胞正常能量代謝有積極作用，細辛能夠增加冠脈血流，其揮發油有擴張血管、增加心輸出量、松弛平滑肌、強心等多重作用[14-15]。本研究試以當歸四逆湯加減聯合麝香保心丸治療冠心病心絞痛，結果顯示治療后觀察組中醫證候療效、心電圖療效、心絞痛發作情況、心功能指標、血清指標、生活質量優于對照組，可見上述聯合用藥方案在冠心病心絞痛治療中可取得理想療效，進而有利于減少心絞痛發作、縮短發作時間，下調血清NT-proBNP及Hcy表達，提高患者心功能及生活質量。分析原因可能在于，麝香保心丸基礎上聯合當歸四逆湯，復合藥材發揮多靶點治療作用，同時隨證加減，使藥物治療更具針對性，故可取得滿意效果。