患者多選擇下的醫療服務提供者博弈研究

摘 要：文章針對我國分級醫療系統中，綜合醫院在患者市場和醫藥市場中均占據壟斷地位，導致醫療需求不平衡、藥品價格虛高的問題，分析建立了兩個博弈過程：（1）以綜合醫院、社區醫院為研究對象的協調決策博弈；（2）以家庭式醫療和醫院醫療為醫療服務提供者的分散決策博弈。通過對比兩個博弈模型中的均衡解，分析綜合醫院、社區醫院、家庭醫療之間的合作與競爭，并基于博弈結果，對解決當前綜合醫院“雙壟斷”問題的思路進行討論。

關鍵詞：中國；分級醫療系統；家庭式醫療；博弈論；醫藥供應鏈

中圖分類號：R197.1+F224.32 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2019）02-0024-02

一、 引言

在全球范圍內，衛生保健長期以來都是一個具有爭議性的政治問題。近年來，我國發展了由綜合醫院和社區醫院構成的分級醫療系統。隨著人口老齡化的加速、人民養生保健意識的增強，家庭式醫療作為基本體制外的補充，成長為醫療系統中的重要一環。我國醫療技術和制度逐步發展，但長期存在醫療資源分配不合理、藥品價格持續增高的現象。

我國分級醫療系統建立的最初目的是實現“小病進社區，大病去醫院”。社區醫院為常見病、多發病、慢性病提供初始醫療服務，綜合性醫院提供重病診治或全科、專科護理。社區醫院有利于減少綜合性醫院的接待壓力，節省不必要的專科護理帶來的額外開支，絕大多數為附屬于綜合醫院的小門診。盡管被寄予厚望，社區醫院仍然處于尷尬的境地。由于在綜合實力上與綜合醫院存在較大的差距，患者心理上對社區醫院存在不信任感，紛紛選擇綜合醫院，從而導致社區醫院與綜合醫院之間需求分布懸殊。但對于同等復雜程度的常規病，綜合醫院和社區醫院都能提供同等水平的治療。

綜合醫院過度的醫療需求與有限的醫療供給，增加了就醫等待時間，降低了患者的就醫體驗，并無形中增加了服務費用、藥品流通成本和存儲等醫療開支，這些開支會轉嫁到患者醫藥費上。由于醫療費用日益上漲，政府難以支持，不得不把醫院推向市場，允許醫院以高于批發價格15%的藥品價格提供給患者。在患者醫藥費中，藥品費用占有比重很高，全國平均為45%左右，可見藥品差價是醫院利潤的支柱。

隨著人口老齡化的加速以及醫療水平的提高，“醫療”的觀念逐漸擴大到了保健、養生的范圍，新興的家庭式醫療在大中城市崛起。家庭醫療對于慢性病可進行長期、隨時隨地的干預，通過將常見病、多發病患者轉移至社區和家庭，分流了醫院的接待壓力。除了篩查、診斷、治療這些由醫院來承擔的部分外，預防、檢測和健康管理等幾乎都建立在家庭醫療不斷發達的基礎上。家庭醫療比起醫院醫療省去了門診、場地、交通、藥品的流通和存儲費用，節約患者時間成本。由于家庭醫療節約醫療開支，藥品價格較醫院更低，患者也可以根據需要自主地選擇藥品購買場所，避免高額藥費。家庭式醫療作為我國醫療系統的重要補充，對于患者和醫療部門均有所助益。

二、 文獻綜述

醫藥供應鏈的研究內容涉及藥品庫存、物流優化、利益分配等問題，運用的研究方法包括運籌優化、仿真建模和博弈論等。

Zhao等將仿真建模運用于供應鏈優化，對醫藥供應鏈績效進行了研究，考慮在FFS合約形式和IB模型下，制造商和分銷商面對一個多周期隨機庫存問題，通過仿真建模，對最佳決策以及影響決策的模型參數進行分析。Liu等進一步研究了FFS合約的應用，在優化的同時考慮了利益分配問題，面向綜合醫院和社區醫院開發了一個雙向轉診推薦模型，在從屬情景和分包情景下分別找到最優的互推政策。Yuan等面向家庭醫療，提出了一個基于隨機服務時間和醫師技能，并且帶有追索權的隨機規劃模型，將家庭醫療提供者的調度和日程安排等價地轉換為一個主問題和定價子問題，該研究運用到了分支定價法。Song等運用博弈論研究了患者的醫療選擇問題，綜合考慮靜態因素和動態因素對患者個體醫療機構選擇行為的影響，建立不完全信息下面向患者的非合作博弈模型，預測患者的醫療選擇，給出改善社區醫院與綜合醫院的患者流不平衡問題的激勵政策。

本文立足于現實問題，考慮常規病患的多重醫療選擇——綜合醫院、社區醫院和家庭式醫療，建立綜合醫院與社區醫院之間、醫院醫療（綜合醫院和社區醫院統稱為醫院醫療）與家庭醫療之間的博弈關系，分析協調和分散兩種決策方式對均衡藥價、醫療需求和利潤水平的影響，基于均衡結果給出解決現實問題的思路。

三、 模型及均衡結果

不失普遍性，本模型中醫療提供者面向常規病患，因此三類醫療提供者帶給消費者的基礎效用相同。下文討論當醫療系統中只存在綜合醫院和社區醫院兩類醫療服務提供者時，兩類醫院的均衡價格、需求、利潤均相同，可以視作經濟利益共同體，這也符合大多數社區醫院與綜合醫院存在附屬關系的現狀。還討論將綜合醫院與社區醫院統一為“醫院醫療”，討論“家庭醫療”加入后，對整個供應鏈的影響。

（一）綜合醫院與社區醫院博弈分析

四、 結論

本文針對當前綜合醫院在患者市場和醫藥市場中均占據壟斷地位，導致醫療需求不平衡、藥品價格虛高的問題，分析建立了以綜合醫院、社區醫院和家庭式醫療為醫療服務提供者的醫藥供應鏈，對比了這三者之間合作與競爭的博弈情況，并討論了醫療提供者分別進行協調決策、分散決策時對供應鏈的影響。

協調決策中社區醫療以綜合醫院的經濟共同體的形式，分流了綜合醫院的患者接待壓力，符合我國建立分級醫療系統的最初目的。而當前的實際情況是患者無法完全認同社區醫院的醫療水平，因而小病也要去大醫院，從而造成綜合醫院的壟斷現狀。對此最基本的是從患者入手，通過提高社區醫院的資源水平來消除不信任感，使患者自發進行理性選擇。可以從以下幾點考慮解決思路：①在醫療資源分配方面做到均衡，對于同一區域內的綜合醫院和社區醫院，做到優勢互補；②充分利用雙向轉診制度達到劃分患者的效果，引導常規病患回到社區，發揮社區醫院的“守門人”作用；③改革醫院收費方式，實施按項目收費與單病種收費結合的方式，最大程度杜絕亂收費現象，合理降低患者醫藥費用。

家庭醫療加入分級醫療系統，很大程度上保護了患者的經濟利益，然而未納入基本醫療保險范圍，服務提供者的準入、評級制度也尚未完善。因此在推廣社區、家庭式醫療服務的同時，需要加強居民基本醫療知識科普教育、醫療服務信息公開平臺的建設。在基本的居民醫療保險之外，鼓勵私有制保險彌補基本醫療保險制度的欠缺。

文中存在一些不足：①為了便于計算，將博弈各方的成本和需求函數進行了簡化，后續研究也許能進一步對利潤函數和需求函數進行更精準的描述；②后續研究可以對供應商等多方的利益進行考慮。本文具有一定的現實意義，但醫藥供應鏈中存在的問題并非一朝一夕能夠解決，需要多方綜合治理。我國的新醫改中很多政策也將促進醫藥供應鏈升級，推動我國醫療衛生事業不斷進步。

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作者簡介：

劉雅琦，女，廣西桂林人，東南大學經濟管理學院，管理科學與工程學術碩士，研究方向：博弈論應用。