脈診的演變?

李國祥，魯明源

(1. 山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250300； 2. 山東中醫藥大學內經教研室，濟南 250300)

脈診是最具中醫特色的診斷方法之一。脈診出自醫經家，源于經絡檢查。脈診的發展是在醫經派與經方派的融合中，在辨證論治即對于疾病的“平脈辨證”的客觀需要，由古代遍診法以定位診斷為主逐步轉化為獨取寸口法以定性診斷為主的過程，其間經歷了幾個世紀的漫長歲月。在這個過程中亦完善了方法，統一了脈名、脈形，由最初的色脈兩診不分而逐步成為與色診并行的單純診脈動的方法，并以極其鮮明的特色成為2000多年來中醫理論研究與臨床技術不可缺少的組成部分，可以說脈診的發展是中醫學術發展的最具代表性的縮影，其歷史之悠久、內容之豐富、文獻之眾多，涉及醫學范圍之廣泛，都是望聞問三診所不能比擬的。

脈診的起源幾乎與中醫學的歷史一樣悠久，其創始者已無從查考。以《史記·扁鵲倉公列傳》[1]所記“至今天下言脈者，由扁鵲也”為據，認為脈診起源于扁鵲，或者說是扁鵲時代。《淮南子》[2]指出：“所以貴扁鵲者，非貴其隨病而調藥，貴其秘息脈血，知病之所從生也。”《鹽鐵論》[3]亦稱：“扁鵲撫息脈而知疾之所由生，陽氣盛則損之而調陰，寒氣盛則損之而調陽”，說明扁鵲至遲在西漢時已被公認為名聞天下的診脈專家。扁鵲之后，善診脈者首推西漢初年的倉公淳于意，《史記》稱其“治病人，必先切其脈，乃治之”。淳于意曾指出：“心不精脈，所期死生視可治，時時失之。”《史記》所載倉公25則診籍，涉及脈象20多種，后代常用脈象名稱幾乎都可在診籍中找到。據載倉公脈學來源于其師公乘陽慶所傳黃帝、扁鵲之脈書，而其本人又以“上下經五診”等脈學書籍教授“喜脈來學”的杜信等人。診籍中多處出現的“脈法”，也可能是當時流傳的脈學專著。可惜這些古脈書早已散佚，沒有流傳下來。

1 脈診的雛形

1.1 經脈標本

1973年馬王堆發掘出土了中醫針灸方面的重要文獻《足臂十一脈灸經》與《陰陽十一脈灸經》，通過對這兩種古老文獻的對比研究，黃龍祥[4]發現，十一條經脈均為單行線，每條經脈所發出的位置均為人體動脈的搏動點，而這些脈動點一般是相應經脈的原穴，在《內經》中稱這些起點為根，而稱結束部位的脈動為標。

如足太陽之本，在跟以上五寸中，標在兩絡命門。足少陽之本，在竅陰之間，標在窗籠之前。足少陰之本，在內踝下上三寸中，標在背輸與舌下兩脈也。足厥陰之本，在行間上五寸所，標在背腧也。足陽明之本，在厲兌，標在人迎，頰挾頏顙也。足太陰之本，在中封前上四寸之中，標在背腧與舌本也。手太陽之本，在外踝之后，標在命門之上一寸也。手少陽之本，在小指次指之間上二寸，標在耳后上角下外眥也。手陽明之本，在肘骨中，上至別陽，標在顏下合鉗上也。手太陰之本，在寸口之中，標在腋內動也。手少陰之本，在銳骨之端，標在背腧也。手心主之本，在掌后兩筋之間二寸中，標在腋下下三寸也。

1.2 標本功能

黃龍祥通過對比《千金要方》《素問·三部九候論篇》及《靈樞·衛氣》發現，手太陰、手少陰、手陽明、足少陰、足陽明之本部位與相應三部九候部位完全相同，即手足少陽之標相當于耳前之動脈，手足陽明之標近于兩頰之動脈，手足太陽之標近于兩額之動脈，經過詳細的分析綜合得出“十二經脈標本原是脈診部位”的可靠結論。

可見，經脈的標本在經脈學發展初期就擔負起診斷甚至治療功能。換句話說，《素問·三部九候論篇》來源于原始的經脈診斷處。《三部九候論》是一篇純粹的針灸文獻，系統論述針灸理論的脈診部位、治療原則、生死決斷和治療方法，其重要性《素問·八正神明論篇》概括為“三部九候為之原，九針之論不必存焉”。這是中醫脈診的雛形和脈診思想的重要源頭。

上部天天,兩額之動脈兩額太陽脈處動脈手太陽之標人,耳前之動脈兩頰大迎穴處動脈手陽明之標地,兩頰之動脈耳前耳門穴處動脈手少陽之標中部人天,手太陰也手太陰氣口、經渠穴處動脈 手太陰原穴(之本)地,手陽明也手陽明經合谷處動脈手陽明原穴(之本)人,手少陰也兩手少陰經神門處動脈手少陰原穴(之本)下部地天,足厥陰也 足厥陰經五里穴或太沖穴處動脈 足厥陰原穴(之本)地,足少陰也足少陰經太溪穴處動脈足少陰原穴(之本)人,足太陰也即足太陰經箕門穴(趺陽)處動脈足陽明原穴(之本)

2 脈診的簡化

通過對《三部九候論》的分析可以看出，遍診法是通過對病變經脈脈動處的診斷，診查人體內部的病變情況，這無疑對中醫脈診的形成有開創性的貢獻，但是遍診法也存在操作繁瑣等弊端。《靈樞經》記載另一套脈診方法，即《禁服》篇所載的“人迎氣口”脈法與《三部九候論》功用相同，但是操作簡單。“人迎氣口”脈法即基于足陽明胃經為人體氣血之海的理論基礎，選取陽明經的上下兩處脈口，即“人迎”脈動代替頭面部的三處脈動，“跗陽”脈代表足部的三處脈動。通過兩處脈口的大小比較，確定病變經脈，并且用相應的補瀉方法對人體的氣血分部進行調整。這種診脈方法兼顧了脈診的簡便和采集信息的全面性。《傷寒論》將手太陰寸口脈涵括在內，序文中譴責“人迎趺陽，三部不參”，即是將遍診法簡化為對“人迎”“趺陽”“寸口”三處脈動的診斷。事實上，中醫脈診從來沒放棄向更簡潔方向發展的努力。眾所周知，《難經》首倡脈診獨取寸口之說，從此以后手太陰脈口診法流傳至今，而其他診脈方法退居其次。脈診獨取寸口是否單見于《難經》不見于《內經》呢？答案是否定的。《素問》[5]有“黃帝曰：見真臟曰死，何也？岐伯曰：五臟皆稟于胃，胃者，五臟之本也。臟氣者，不能自至于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。故五臟各以其時自為而至于手太陰也”，所以至少從《素問·脈要精微論篇》《平人氣象論篇》《玉機真臟論篇》的內容中可以看出，獨取寸口在《內經》中已經成熟，只不過沒有像《難經》一樣旗幟鮮明的指出罷了。然而該篇文獻并沒有解釋獨取寸口的原因。

《難經·一難》[6]對獨取寸口給出了自己的解釋：“寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜，凡一萬三千五百息，脈行五十度，周于身。漏水下百刻，營衛行陽二十五度，行陰亦二十五度，為一周也，故五十度，復會于手太陰。寸口者，五臟六腑之所終始，故法取于寸口也。”然而，經脈循環理論是漢代天人相應哲學思想影響下的產物，表面看起來井然有序、統一而完美，實則漏洞很多根本經不起推敲。也就是說，《難經》的解釋是一種自欺欺人，不可能從根本上解釋“獨取寸口”的合理性。

那么獨取寸口是怎樣形成的呢？

3 遍身診法與獨取寸口的對應關系

3.1 脈診和經脈的關系

《難經·十八難》對這個問題具有相當的啟示：“脈有三部，部有四經，手有太陰、陽明，足有太陽、少陰，為上下部。”也就是說，獨取寸口繼承了遍診法的三部分法，在每一部分置了4條經脈，其中手太陰、陽明在上部(寸部具體說是左寸)，足少陰、太陽在下部(尺部)，而這條文獻的弦外之音是“脈診獨取寸口是因為寸口可以診斷經脈”。那么寸口能不能診斷經脈呢，在《脈經》[7]的部分文獻中，我們可以得到答案。在《脈經·平人迎神門氣口前后脈》更直接地指出了這種關系，如左手寸口人迎以前脈陰實者，手厥陰經也。左手寸口人迎以前脈陽實者，手少陽經也。左手寸口人迎以前脈陰虛者，手厥陰經也。左手寸口人迎以前脈陽實者，手太陽經也。右手關上脈陰陽俱實者，足太陰與陽明經俱實也。右手關上脈陰陽俱虛者，足太陰與陽明經俱虛也。右手尺中神門以后脈陰實者，足少陰經也。右手尺中神門以后脈陰虛者，足少陰經也。右手尺中神門以后脈陽實者，足太陽經也。右手尺中神門以后脈陽虛者，足太陽經也。右手尺中神門以后脈陰陽俱實者，足少陰與太陽經俱實也。右手尺中神門以后脈陰陽俱虛者，足少陰與太陽經俱虛也。

以上條文中，左右手寸關尺每部都對應著一條經脈，并且每部的虛實情況與改部所對應經脈的虛實情況一致。這種規律正是《難經·十八難》所暗示的手太陰寸口分部后每部對應一條經脈。除此之外《脈經》其他的文獻也表征了這一點。如心部在左手關前寸口是也，即手少陰經也，與手太陽為表里，以小腸合為府。合于上焦，名曰神庭，在龜(一作鳩)尾下五分。肝部在左手關上是也，足厥陰經也，與足少陽為表里，以膽合為府，合于中焦，名曰胞門(一作少陽)，在大倉左右三寸。腎部在左手關后尺中是也，足少陰經也，與足太陽為表里，以膀胱合為府，合于下焦，在關元左。肺部在右手關前寸口是也，手太陰經也，與手陽明為表里，以大腸合為府，合于上焦，名呼吸之府，在云門。脾部在右手關上是也，足太陰經也，與足陽明為表里，以胃合為府，合于中焦脾胃之間，名曰章門，在季脅前一寸半。腎部在右手關后尺中是也，足少陰經也，與足太陽為表里，以膀胱合為府。

上述為《難經·兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順》所載，手太陰寸口寸關尺明確顯示與經脈關系密切。尤其需要注意的是，《脈經·手檢圖》中對于寸口脈中的描述更加凸顯脈診或者手太陰寸口對于經脈診斷的重要意義。

前如外者，足太陽也。動，苦頭、項、腰痛。浮為風，澀為寒熱，緊為宿食。

前如外者，足太陽也，動，苦目眩，頭、頸、項、腰、背、強痛也。男子陰下濕，女子月水不利，少腹痛引命門，陰中痛，子藏閉，浮為風，澀為寒血，滑為勞熱，緊為宿食，針入九分卻至六分。

中央如外者，足陽明也，動，苦頭痛，面赤。微滑，苦大便不利，腸鳴，不能食，足脛痹。

中央如外者，足陽明也。動，苦頭痛，面赤熱。浮微滑，苦大便不利，喜氣滿。滑者為飲，澀為嗜臥，腸鳴，不能食，足胻痹，針入九分卻至六分。

后如外者，足少陽也。動，苦、腰、背、胻、股節痛。

后如外者，足少陽也，浮為氣澀，澀為風血，急為轉筋，弦為勞。針入九分卻至六分……

雖然對于其中的一些術語，如“前如外者”的描寫我們已經無從知曉其操作的具體指向，但是寸口脈前中后都是針對具體經脈進行診斷毋庸置疑。也就是說，脈診在其發展過程中其用于診斷經脈這一原始功能至少流傳到《脈經》時仍然沒有丟失。如果我們梳理一下可以發現，脈診對于經脈診斷的形式有一個明顯的進化過程，這個進化過程在一定意義上就是中醫脈診的發展過程。

如前所述，每條經脈都有自己的脈動點，即《難經》所述“十二經皆有動脈”，而這處脈動是經脈氣血發出的源頭(或稱其為原穴)，所以能彰顯該經脈氣血的盛衰，即《靈樞經》“經脈者常不可見，其虛實也以氣口知之”，而經脈的脈動處(或者原穴)可以對經脈的氣血進行調整，從而實現治療功能。這種規律反映在《脈經·平三關陰陽二十四氣脈》的相關文獻中，如左手關前寸口陽絕者……刺手心主經，治陰。心主在掌后橫理中(即太陵穴也)；左手關前寸口陽實者……刺手太陽經，治陽(一作手少陽者，非)。太陽在手小指外側本節陷中(即后溪穴也)……

左手關上陽絕者……刺足厥陰經，治陰。在足大指間(即行間穴也)，或刺三毛中。

左手關上陽實者……刺足少陽經，治陽。在足上第二指本節后一寸(即臨泣穴也)。

左手關后尺中陽絕者……刺足少陰經，治陰，在足內踝下動脈(即太溪穴也)。

左手關后尺中陽實者……刺足太陽經，治陽。在足小指外側本節后陷中(即束骨穴也)。

右手關前寸口陽絕者……刺手太陰經，治陰。在魚際間(即太淵穴也)。

右手關前寸口陽實者……刺手陽明經，治陽。在手腕中(即陽溪穴也)。

右手關上陽絕者……刺足太陰經，治陰。在足大指本節后一寸(即公孫穴也)。

右手關上陽實者，胃實也……刺足陽明經，治陽，在足上動脈(即沖陽穴也)。

3.2 經脈脈口和寸口病證的對應關系

除此之外我們發現，在《脈經》每部脈后所載的癥狀與《靈樞·經脈》[8]每條經脈后所載的癥狀相當一致。如上述文獻中，在左右手相應部位對經脈進行診斷后，會在這條將脈的原穴或者脈動處進行補瀉，以達到治療目的。這說明可以根據手太陰寸口相對應部位對某條經脈的診斷，并且在這條經脈自身所具有的脈動處進行治療，而經脈自身所具有的脈動同樣可以對經脈的氣血盛衰進行診斷。推而言之，手太陰寸關尺對相應經脈氣血虛實的診斷與該條經脈所具有的脈動對氣血的診斷是一致的，兩者在不同的位置行使了同樣的功能。

左手尺中神門以后脈陰實者,足少陰經也。病苦舌燥,咽腫,心煩,嗌干,胸脅時痛,喘咳汗出,小腹脹滿,腰背強急,體質量骨熱,小便赤黃,好怒好忘,足下熱疼,四肢黑,耳聾。 左手關后尺中陰實者,腎實也。苦恍惚,健忘,目視目巟目巟,耳聾悵悵善鳴。刺足少陰經,治陰(《脈經·卷二》)。 是動則病饑不欲食,面如漆柴,咳唾則有血,喝喝而喘,坐而欲起,目目巟目巟如無所見,心如懸若饑狀。氣不足則善恐,心惕惕如人將捕之,是為骨厥。是主腎所生病者,口熱舌干,咽腫,上氣,嗌干及痛,煩心,心痛,黃疸,腸澼,脊股內后廉痛,痿厥嗜臥,足下熱而痛(《靈樞·經脈》)。

4 結論

綜上所述，脈診發展初期乃至后期一直扮演著診斷病變經脈的角色，經脈學說的發展是脈診發展的基礎，脈診的發展歷程是一個循序漸進的過程，從最古老的遍身診法發展為《素問·三部九候論篇》，直至獨取寸口后，十二條經脈被按部就班地分列在左右手的寸關尺部。也就是說，從古老的五十二病方到《脈經》所載的文獻中，除去診候五臟，獨取寸口脈診法最強大的功能就是診候病變經脈。