從腎論治慢性濕疹探微

李蔣鳳，王 進

(湖北中醫藥大學，武漢 430000)

濕疹是由多種內外復雜因素所引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應，臨床以瘙癢顯著、對稱性分布、急性以丘皰疹為主，慢性常以苔蘚樣改變為主及反復發作、易成慢性為其特征[1]。該病西醫病因病機目前尚不明確，多與免疫功能異常變態反應有關。有研究表明，組胺是誘發濕疹瘙癢的原因之一；另外炎性遞質白介素、白三烯、腫瘤壞死因子(TNF)等也可能造成瘙癢[2]。西醫主要的系統治療為抗組胺藥、抗生素、維生素C、糖皮質激素、免疫抑制劑等治療，但停藥后容易復發，且激素類及免疫抑制劑副作用大。國內濕疹發病率非常高，占皮膚科門診病例的15%～30%，嚴重影響病人的生活質量，造成心身損害[3]。《素問·至真要大論》曰：“從內之外者調其內，從外之內者治其外”。臨床常用經典，收效奇特，現總結王進教授臨床治療慢性濕疹經驗如下。

1 王進教授從腎論治慢性濕疹的學術思想

1.1 腎主表通腠理藏周身營衛之氣

眾人皆謂“肺外合皮毛而主表”，王進教授提出“腎主表通腠理藏周身營衛之氣”的理論，基于《素問·陰陽應象大論》記載“肺生皮毛，皮毛生腎”、《靈樞·營衛生會》記載“衛氣出下焦”，以及《素問·熱論》關于經絡與表的關系記載“傷寒一日，巨陽受之，以其脈經頭項循腰脊，故頭項痛，腰脊強”、《傷寒論》第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳。”等，明·張介賓《景岳全書·傳忠錄·表證篇》亦曰“然三陽之中，則又惟太陽一經，包覆肩背，外為周身之剛維，內連五臟六腑之肓腧，此諸陽之主氣，猶四通八達之衢也”[4]。足太陽膀胱經為諸陽之會，但需腎水滋養涵蓋諸陽，故少陰腎經與太陽膀胱經互為表里交通，諸陽之會之處亦為腎水匯聚之處。晝以衛氣行于體表二十五周，夜以營氣出于衛氣而行二十五周，營衛之氣運行全身，促進全身物質交換及新陳代謝，而衛氣屬陽氣多出于太陽膀胱經，營氣屬陰血多出于少陰腎經。腎外合膀胱不僅以經絡相連臟腑作為物質通路，更以營衛之氣作為功能相互溝通。肺為華蓋，為嬌臟，外感邪氣皆以肺先受之，而殊不知陽氣者衛外而為固，邪之所犯必先以膀胱陽氣先受之，風、濕、熱等六淫邪氣首傷人之藩籬衛氣者。慢性濕疹病程纏綿，衛氣與邪氣交阻，則腠理閉，營氣壅阻，郁熱叢生，浸淫肌膚，發為疹皰，多損及營血。若僅以疏解表邪之輕劑恐難剔邪外出，宜從腎透表，引營血之邪外出，故王進教授運用《素問·藏氣法時論》所言“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”理論，臨床治療皮膚病常用對藥淫羊藿，蟬衣從腎透表實表，淫羊藿味辛甘性溫，歸肝腎經，配蟬衣味咸甘性寒，歸肺肝經，辛開腠理，交通表里，補益腎氣，潤澤肌膚，共疏散外邪透疹。

1.2 腎主蟄守位藏精固本調平相火

綜合清·王孟英的“伏氣溫病”理論、清·葉天士“久病入絡”的思想，王進教授認為慢性濕疹形成雖由外邪引發，易與內熱交惡，郁于皮中，遷延日久必瘀，于是濕滯、郁熱、入血，進而絡瘀、生毒、生風是其基本病理及進程。早期郁于氣分為氣郁發熱丘皰疹，繼而交于血分，絡血瘀滯發熱干癢、甚至皮膚干燥屑化脫落。而此郁熱多與“腎主蜇守位”功能失常相關，《素問·金匱真言論》云：“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫。”故精足邪不交于陰血。明·張介賓《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇》曰：“凡人之陰陽，但知以氣血、臟腑、寒熱為言，此特后天有形之陰陽耳。至若先天無形之陰陽，則陽曰元陽，陰曰元陰，元陽者，即無形之火，以生以化，神機是也，性命系之，故亦曰元氣；元陰者，即無形之水，以長以立，天癸是也，強弱系之，故亦曰元精”[4]。腎水上濟心火，使五臟各安其位，周身氣血運行正常。王孟英《溫熱經緯·葉香巖外感溫熱篇》曰：“伏氣溫病自里出表，乃從血分而后達于氣分”[5]。劉完素認為陽熱怫郁由內而生，“腎水本寒，虛則熱矣。”“蓋寒傷皮毛，則腠理閉密，陽氣怫郁，不能通暢，則為熱也”[6]。元陰虛寒則心火上亢，無以長立，虛熱已生為本，實熱上竄郁阻發為疹泡；元陽不足則無以生化，無形之火不能上供，氣虛生郁熱，浸淫皮膚，經久不愈，絡脈瘀滯，可表現為苔蘚樣病變，或類似“松樹皮樣”。臨床治療常以鹿角膠味甘咸性溫，歸肝腎經，菟絲子味辛甘性平，歸肝腎脾經，補元陽元陰，再配以銀柴胡，知母，連翹，土元等通血絡清熱，透營血分之郁熱于氣分，既補元陰元陽之基礎根基，又不忘透熱潤燥。

1.3 腎主津液助肺脾運化皮中水濕

水濕夾雜外邪侵襲是慢性濕疹遷延難愈的主要原因之一，濕毒郁滯于皮膚之中，與肺脾腎三臟功能失常密切相關，因為脾為制水之臟，肺為水之上源，腎為水之下源，如《素問·水熱穴論》曰：“腎者至陰也，至陰者盛水也，肺者太陰也，少陰者冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也。”又曰：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫”。王進教授認為水濕滋生主要責之于腎、腎為生濕之根。一方面強調腎陽蒸動水濕，并為肺、脾胃運化水濕提供基礎動力，如《靈樞·本輸》曰：“少陽屬腎，腎上連肺，故將兩藏”。另一方面非常關注腎精腎陰枯槁，更容易生熱生濕，因為陰分燥、血分熱，蒸濕外出，達于氣分，其外稍有所感，于是濕郁滯于皮膚，再疊加濕疹時大多長期使用燥濕藥，形成頑固性濕疹，遷延難愈。處方用藥時運用《素問·逆調論》所載“腎者水臟，主津液”、《素問·靈蘭秘典論》所載“膀胱者，州都之官，津液藏焉”、《靈樞·本藏》所載“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”等理論，為了幫助肺脾運化皮中水濕，強化腎為水臟，外合膀胱，通往三焦，達于腠理，溫潤皮毛。臨床常用自驗方樞機丸：陳皮，枳殼，焦三仙，三棱，莪術，厚樸，柿蒂，蟬衣，淫羊藿，菟絲子，肺脾腎共治，交通上下、升降出入、通暢三焦，充養皮毛。其中強調三棱，莪術配比為1∶2，常人皆謂三棱、莪術為破氣破血之品，脾胃嬌嫩應慎用之，而王進教授認為二者功效見破則破，見補則補，是幫助脾運化的圣藥，尤其改善胃腸部微循環、乃至全身微循環至關重要；淫羊藿、菟絲子滋腎壯陽，以命門之火上濟脾陽，蒸動水濕流向三焦，促進水液代謝。

1.4 以水涵木精血充足毒清風滅

慢性濕疹瘙癢明顯，風燥后期尤為明顯，多以滋潤祛風治療為主，王進教授主張重用人參，黃芪，配伍犀角地黃湯、或四物湯、或一貫煎，強調“以氣生血，血行風自滅”，肝腎同源，以補下焦之氣，長下焦之血。慢性濕疹病程較長，內燥之邪常夾雜則濕、熱、寒等邪氣，若單純滋潤祛風恐易復發，而宜于陽中求陰。《溫病條辨·治血論篇》曰：“故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。蓋陽能統陰，陰不能統陽；氣能生血，血不能生氣”[7]。以氣行之功能改善局部郁滯之病理基礎，氣行之處即血流注之所，可改善局部皮膚微循環。黃芪味甘性微溫，歸脾肺經，人參味甘微苦性平，歸脾肺心經，人參能補五臟之氣，補下焦之氣以助肝腎陰血生，黃芪既能補氣又能透表，托邪外出，引營血分之燥熱之邪外達于表，故人參，黃芪能補氣生血以潤燥，托邪達表。

2 典型病例

患者女，喻某，40歲，既往2009年6月30日于武漢市協和醫院診斷為濕疹，曾用多種藥物治療效果欠佳，激素外用治療可緩解癥狀，但仍反復發作，近2年服用鈣泊三醇倍他米松控制癥狀，效果欠佳，常規中藥治療3年未見明顯效果，于2016年8月13日王進教授門診首診，主訴：雙手指紅腫、干燥、皸裂伴有脫屑反復發作8年，加重3年，發作時瘙癢劇烈不能忍受，4、5月份發作，冬季稍好轉，舌質嫩紅，苔薄黃，脈細促；診斷：慢性濕疹(浸淫瘡)，血瘀風燥證；首次處方如下生曬參10 g，生黃芪30 g，桂枝10 g，當歸35 g，生地20 g，川芎10 g，生石膏30 g，丹參30 g，玄參50 g，麥冬50 g，丹皮50 g，薄荷50 g，水牛角60 g，全蟲10 g，北沙參20 g，枸杞15 g，菟絲子30 g，蟬衣5 g，淫羊藿5 g合樞機丸等為主方5劑治療，并囑咐患者將激素逐步減量，二診時紅腫、瘙癢較前緩解，守上方繼續4劑治療，三診時癥狀基本控制，守上主方加二至丸女貞子10 g，旱蓮草20 g，土茯苓10 g等蜂蜜制膏劑服三月余鞏固療效善后，并囑咐患者停用激素，停用中藥3月后再次復發雙拇指側方可見紅腫脫屑伴瘙癢，余手指皮膚正常，但未再服激素治療，再次用主方湯劑4劑治療，復診時諸癥狀減輕，再守主方繼續4劑鞏固治療，后電話隨訪至今未再復發。

圖1 治療前后的圖片比較

3 討論

慢性濕疹屬于中醫“浸淫瘡”“血風瘡”等范疇，多因稟賦不耐，風、濕、熱邪阻于肌膚所致，或因飲食失節，嗜酒或過食辛辣之品，傷及脾胃，致使濕熱內蘊，復感外邪，兩邪相搏，阻于腠理、浸淫肌膚而發病；或因素體虛弱，脾虛不運，濕邪留戀，肌膚失養發病；或因濕熱蘊久，病久傷血，血虛生風生燥，肌膚失去濡養而成[8]。王進教授認為慢性濕疹主要病理基礎是郁熱、絡滯，主要相關臟腑為腎，常與肺脾肝聯系。多以相火論、絡病學為理論基礎臨床指導慢性濕疹的治療，首先調整患者的作息時間，囑咐患者避免熬夜，以免長期熬夜損傷先天基礎(腎水)，以致相火上亢，而使五臟之火不安其位，治療用藥常用菟絲子平補肝腎陰陽或斑龍丸合二至丸加減化裁，從根基上解決郁熱問題。慢性濕疹病程較長，久病及絡，若不改善皮膚局部微循環，難以生新血，常用土元，全蟲，僵蠶，地龍，蜈蚣等蟲類藥通絡，加白附子有牽正散之意，先通絡使祛風化痰效果尤佳。從溫病角度出發，以犀角地黃湯清營血分熱，常用玄參，麥冬，丹皮，水牛角等藥物，輔以薄荷，連翹，生石膏，銀柴胡，知母等清氣分熱，有“入營猶可透熱轉氣”之意。而重用人參，黃芪既可培補后天元氣，輔以陳皮，枳殼等促進中焦脾胃運化，以后天滋養先天，加桂枝、四物湯又能奏黃芪桂枝五物湯通陽益氣和營之效。從內而外、從陰而陽的解決郁熱問題，通過通絡生新血，調和營衛，解決局部風、濕、熱郁滯問題。故主方以犀角地黃湯加人參，黃芪，桂枝合斑龍丸再配入血分蟲類藥等，是從多角度合經典方劑化裁而成，收效良好。然通絡和營非一時之功，非一人之力，需順應自然，法四時而生長，合病人作息時間、飲食、運動等生活習慣相關，尤其需禁熬夜及飲食腌制品。