急性卒中后早期抑郁的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

陳霞嬋 吳超文 何金彩

(溫州醫(yī)科大學(xué) 溫州 325000)

卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)是卒中后的常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為患者卒中后情緒低落、睡眠障礙、興趣減退為特征的情感障礙性疾病[1]，影響患者的康復(fù)、認(rèn)知功能及導(dǎo)致死亡率增加[2]。目前卒中后抑郁的病理生理機(jī)制尚不是十分明確。本研究旨在分析急性卒中后早期抑郁的臨床特點(diǎn)，早期識(shí)別卒中后抑郁，并探索急性腦卒中后抑郁發(fā)生的相關(guān)影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入自2016年9月～2018年12月期間在溫州附屬一醫(yī)及瑞安市人民醫(yī)院就診的急性缺血性腦卒中住院患者。所有患者自起病到入組的時(shí)間間隔均在2周內(nèi)。所有的患者按照以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入和排除。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡18～80歲；(2)患者符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議所指定的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI核實(shí)；(3)發(fā)病在14d內(nèi)；(4)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)合并意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙不能配合者；(2)合并嚴(yán)重失語；(3)合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病；(4)患者有其他軀體疾病無法配合醫(yī)師檢查的患者。對(duì)符合上述條件的患者進(jìn)行為期1月左右的隨訪，根據(jù)1月時(shí)漢密爾頓抑郁量表(17項(xiàng))(amilton Depression Scale,HAMD-17)評(píng)分≥7分，分為NPSD組和PSD組，對(duì)其臨床資料及相關(guān)評(píng)分進(jìn)行分析，以了解相關(guān)危險(xiǎn)因素。本研究經(jīng)溫州附屬第一醫(yī)院及瑞安市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有受試者均對(duì)研究知情并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

(1)收集一般社會(huì)人口學(xué)資料：人口學(xué)資料問卷，包括入組患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、職業(yè)、家庭收入、婚姻狀況、飲酒史、吸煙史、既往疾病史(高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中病史)、家族抑郁或精神異常史；(2)臨床資料收集：由影像檢查，確定病變部位，分為前、后循環(huán)。根據(jù)臨床癥狀，進(jìn)行NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)評(píng)分、ADL(Activity of Daily Life)評(píng)分、mRS(Modified of Rankin Scale)評(píng)分；(3)抑郁狀態(tài)評(píng)定：根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評(píng)定，對(duì)入選患者在基線期、1月(28±2d)分別進(jìn)行HAMD評(píng)分。1月時(shí)HAMD評(píng)分37分，且存在相應(yīng)情緒低落、興趣減退抑郁癥狀，符合國際精神疾病分類第10版(ICD-10)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為急性缺血性卒中后早期抑郁[3]；(4)其他相關(guān)的神經(jīng)心理量表評(píng)估：社會(huì)支持量表( Social Sustain Rating Scale,SSRS)；(5)質(zhì)量控制：量表評(píng)分均有專業(yè)經(jīng)過培訓(xùn)人員進(jìn)行評(píng)測。

2 方法

3 結(jié)果

3.1 一般資料

本研究納入符合急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者345例，PSD組113例，占32.75%；其中男性61例，占53.98%。兩組患者性別比及年齡均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HAMD基線分值、NIHSS基線分值、ADL基線分值，以及1月時(shí)的MMSE、mRS、ADL、NIHSS評(píng)分、客觀支持分以及對(duì)支持利用度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3.2 PSD相關(guān)因素的二元多因素Logistic回歸分析結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)HAMD基線、ADL基線分值和一月ADL分值、飲酒史是缺血性卒中早期抑郁發(fā)生的相關(guān)因素，表示HAMD基線分值高、ADL基線分值和一月ADL分值低、飲酒史的患者出現(xiàn)PSD的可能性大，見表2。

表1 急性缺血性卒中早期抑郁危險(xiǎn)因素分析

NPSD(232)PSD(113)P性別/男156/7661/520.017年齡62.95±9.83962.71±11.3430.18高血壓史62/17032/810.792糖尿病史176/5687/460.893高脂血癥212/20100/130.437卒中史210/2299/140.454吸煙史(無吸煙)121670.394飲酒史142/9086/270.058卒中類型(前/后)165/6781/320.914HAMD基線0～190～180.000NIHSS基線0～180～140.000ADL基線15～1000～1000.000一月MMSE9～309～300.018一月mRS0～40～40.000一月ADL50～10020～1000.000一月NIHSS0～100～110.000社會(huì)支持主觀支持分0～60～40.274客觀支持分9～329～330.024對(duì)支持利用度3～11333～1180.000總分29～14947～1470.000

表2 PSD相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

因素βSEPOR95%CI下限上限性別/男-0.2080.3000.4890.8120.4511.463HAMD基線0.1140.0370.0021.1211.0421.207NIHSS基線0.0580.0680.3991.0590.9261.212一月mRS0.2280.2050.2661.2560.8411.877一月NIHSS-0.1660.1190.1630.8470.6711.070ADL基線-0.0170.0060.0100.9840.9710.996一月ADL-0.0380.0160.0210.9630.9320.994飲酒史0.6790.3310.0401.9711.0303.771

4 討論

由于診斷抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)、研究背景不同及方法上的差異，PSD的流行病學(xué)數(shù)據(jù)在各研究報(bào)道中差異亦較大。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，PSD的總發(fā)生率在20%～79%之間，但多在40%～50%[4]。本研究以急性缺血性卒中早期(1月左右)時(shí)HAMD評(píng)分，結(jié)合臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷，發(fā)現(xiàn)早期缺血性卒中后抑郁的發(fā)生率為32.75%，符合既往研究。目前對(duì)于卒中后抑郁的病理生理機(jī)制尚未完全明確，不同卒中階段的機(jī)制亦可能有所不同，在卒中早期，急性抑郁癥狀主要是生物學(xué)因素決定的，而卒中發(fā)病后1～2 年的抑郁由心理決定[5]。生物學(xué)因素而言，涉及單胺能系統(tǒng)異常、額葉-皮質(zhì)下回路損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸激活、神經(jīng)炎癥以及神經(jīng)營養(yǎng)因子信號(hào)通路等[6]，本研究未進(jìn)一步對(duì)上述部位細(xì)化分組，從前、后循環(huán)梗死出發(fā)，統(tǒng)計(jì)學(xué)未見顯著性差異。急性卒中常常產(chǎn)生負(fù)面的社會(huì)心理，其中言語、肢體、認(rèn)知等神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的獨(dú)立性日常生活能力喪失，社會(huì)或家庭地位的改變，從而導(dǎo)致自卑、沮喪、失業(yè)及經(jīng)濟(jì)困難等因素，均可促使患者抑郁的發(fā)生或加重抑郁程度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)基線ADL評(píng)分、1月mRS評(píng)分在兩組患者之間比較有顯著性差異，可能與此有關(guān)。國外文獻(xiàn)中已有報(bào)道酒精中毒與抑郁癥存在關(guān)聯(lián) 。長期飲酒會(huì)導(dǎo)致額葉皮層受損，和中樞5-HT 能神經(jīng)遞質(zhì)、中樞5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)的濃度呈負(fù)相關(guān)[8]。卒中后抑郁的機(jī)制是否涉及慢性酒精致中樞的上述改變，或因卒中早期、酒精戒斷反應(yīng)機(jī)制參與有關(guān)，目前仍不清楚。此外，心理社會(huì)因素是PSD的重要影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁組患者得到的社會(huì)支持總分、客觀支持分、社會(huì)支持利用度分均低于非抑郁組,考慮良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能緩解應(yīng)激性生活事件給個(gè)體帶來的不利影響, 對(duì)健康起著保護(hù)作用。