急性卒中后早期抑郁的臨床特點及相關危險因素分析

陳霞嬋 吳超文 何金彩

(溫州醫科大學 溫州 325000)

卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)是卒中后的常見并發癥，表現為患者卒中后情緒低落、睡眠障礙、興趣減退為特征的情感障礙性疾病[1]，影響患者的康復、認知功能及導致死亡率增加[2]。目前卒中后抑郁的病理生理機制尚不是十分明確。本研究旨在分析急性卒中后早期抑郁的臨床特點，早期識別卒中后抑郁，并探索急性腦卒中后抑郁發生的相關影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入自2016年9月～2018年12月期間在溫州附屬一醫及瑞安市人民醫院就診的急性缺血性腦卒中住院患者。所有患者自起病到入組的時間間隔均在2周內。所有的患者按照以下標準進行納入和排除。納入標準如下：(1)年齡18～80歲；(2)患者符合全國第四屆腦血管病學術會議所指定的急性缺血性卒中診斷標準，經顱腦CT或MRI核實；(3)發病在14d內；(4)自愿簽署知情同意書。排除標準如下：(1)合并意識障礙、認知障礙不能配合者；(2)合并嚴重失語；(3)合并有中樞神經系統變性疾病，如帕金森病；(4)患者有其他軀體疾病無法配合醫師檢查的患者。對符合上述條件的患者進行為期1月左右的隨訪，根據1月時漢密爾頓抑郁量表(17項)(amilton Depression Scale,HAMD-17)評分≥7分，分為NPSD組和PSD組，對其臨床資料及相關評分進行分析，以了解相關危險因素。本研究經溫州附屬第一醫院及瑞安市人民醫院倫理委員會審查批準，所有受試者均對研究知情并簽署知情同意書。

1.2 資料收集

(1)收集一般社會人口學資料：人口學資料問卷，包括入組患者的姓名、性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限、職業、家庭收入、婚姻狀況、飲酒史、吸煙史、既往疾病史(高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦卒中病史)、家族抑郁或精神異常史；(2)臨床資料收集：由影像檢查，確定病變部位，分為前、后循環。根據臨床癥狀，進行NIHSS(National Institutes of Health Stroke Scale)評分、ADL(Activity of Daily Life)評分、mRS(Modified of Rankin Scale)評分；(3)抑郁狀態評定：根據漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評定，對入選患者在基線期、1月(28±2d)分別進行HAMD評分。1月時HAMD評分37分，且存在相應情緒低落、興趣減退抑郁癥狀，符合國際精神疾病分類第10版(ICD-10)診斷標準，診斷為急性缺血性卒中后早期抑郁[3]；(4)其他相關的神經心理量表評估：社會支持量表( Social Sustain Rating Scale,SSRS)；(5)質量控制：量表評分均有專業經過培訓人員進行評測。

2 方法

3 結果

3.1 一般資料

本研究納入符合急性缺血性卒中診斷標準的患者345例，PSD組113例，占32.75%；其中男性61例，占53.98%。兩組患者性別比及年齡均有統計學意義，HAMD基線分值、NIHSS基線分值、ADL基線分值，以及1月時的MMSE、mRS、ADL、NIHSS評分、客觀支持分以及對支持利用度有統計學意義(P<0.05)，見表1。

3.2 PSD相關因素的二元多因素Logistic回歸分析結果

本研究發現HAMD基線、ADL基線分值和一月ADL分值、飲酒史是缺血性卒中早期抑郁發生的相關因素，表示HAMD基線分值高、ADL基線分值和一月ADL分值低、飲酒史的患者出現PSD的可能性大，見表2。

表1 急性缺血性卒中早期抑郁危險因素分析

NPSD(232)PSD(113)P性別/男156/7661/520.017年齡62.95±9.83962.71±11.3430.18高血壓史62/17032/810.792糖尿病史176/5687/460.893高脂血癥212/20100/130.437卒中史210/2299/140.454吸煙史(無吸煙)121670.394飲酒史142/9086/270.058卒中類型(前/后)165/6781/320.914HAMD基線0～190～180.000NIHSS基線0～180～140.000ADL基線15～1000～1000.000一月MMSE9～309～300.018一月mRS0～40～40.000一月ADL50～10020～1000.000一月NIHSS0～100～110.000社會支持主觀支持分0～60～40.274客觀支持分9～329～330.024對支持利用度3～11333～1180.000總分29～14947～1470.000

表2 PSD相關危險因素的Logistic回歸分析

因素βSEPOR95%CI下限上限性別/男-0.2080.3000.4890.8120.4511.463HAMD基線0.1140.0370.0021.1211.0421.207NIHSS基線0.0580.0680.3991.0590.9261.212一月mRS0.2280.2050.2661.2560.8411.877一月NIHSS-0.1660.1190.1630.8470.6711.070ADL基線-0.0170.0060.0100.9840.9710.996一月ADL-0.0380.0160.0210.9630.9320.994飲酒史0.6790.3310.0401.9711.0303.771

4 討論

由于診斷抑郁癥的標準、研究背景不同及方法上的差異，PSD的流行病學數據在各研究報道中差異亦較大。國內外文獻報道，PSD的總發生率在20%～79%之間，但多在40%～50%[4]。本研究以急性缺血性卒中早期(1月左右)時HAMD評分，結合臨床特點進行診斷，發現早期缺血性卒中后抑郁的發生率為32.75%，符合既往研究。目前對于卒中后抑郁的病理生理機制尚未完全明確，不同卒中階段的機制亦可能有所不同，在卒中早期，急性抑郁癥狀主要是生物學因素決定的，而卒中發病后1～2 年的抑郁由心理決定[5]。生物學因素而言，涉及單胺能系統異常、額葉-皮質下回路損傷、下丘腦-垂體-腎上腺軸激活、神經炎癥以及神經營養因子信號通路等[6]，本研究未進一步對上述部位細化分組，從前、后循環梗死出發，統計學未見顯著性差異。急性卒中常常產生負面的社會心理，其中言語、肢體、認知等神經功能障礙導致的獨立性日常生活能力喪失，社會或家庭地位的改變，從而導致自卑、沮喪、失業及經濟困難等因素，均可促使患者抑郁的發生或加重抑郁程度[7]。本研究發現基線ADL評分、1月mRS評分在兩組患者之間比較有顯著性差異，可能與此有關。國外文獻中已有報道酒精中毒與抑郁癥存在關聯 。長期飲酒會導致額葉皮層受損，和中樞5-HT 能神經遞質、中樞5-HT能神經遞質的濃度呈負相關[8]。卒中后抑郁的機制是否涉及慢性酒精致中樞的上述改變，或因卒中早期、酒精戒斷反應機制參與有關，目前仍不清楚。此外，心理社會因素是PSD的重要影響因素。本研究發現腦卒中后抑郁組患者得到的社會支持總分、客觀支持分、社會支持利用度分均低于非抑郁組,考慮良好的社會支持系統能緩解應激性生活事件給個體帶來的不利影響, 對健康起著保護作用。