中孕期產前超聲篩查胎兒鼻骨的臨床價值△

黃淑嫻 佘玲娜 王華先 劉利娜

(梅州市人民醫院 梅州 514000)

在胎兒的發育缺陷中，染色體異常的構成比逐漸升高[1]。產前超聲檢查是診斷胎兒染色體異常的重要手段，有助于胎兒染色體異常相關軟指標變化的觀察，如鼻骨發育[2]。已有的諸多研究報道指出，胎兒鼻骨異常是超聲判斷染色體異常的重要指標之一，是預測胎兒非整倍體特別是21-三體胎兒的重要參考信息[3]。基于此，本文為了進一步研究超聲篩查中孕期胎兒鼻骨的臨床價值，選取本科室2017年來9562例我院篩查的中孕期孕婦的病歷資料作為研究對象，分析其超聲診斷資料，觀察胎兒的鼻骨發育情況，總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～12月共9562例(包括雙胎400例)來我院常規及系統超聲檢查的中孕期孕婦作為研究對象，所有孕婦均行常規或系統超聲檢查。孕婦年齡23～44歲，孕周16～27周。

1.2 方法

孕婦取仰臥位，運用GE Voluson E8、GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，置于孕婦腹壁，選擇產科檢查模式，獲取容積數據，保存圖像，運用4D View軟件進行離線分析。常規超聲進行胎兒全身機構掃描，包括雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、脊柱四肢、顏面部、心臟、胎兒胸、腹腔等，同時進行相應結構的參數測量。掃描鼻骨時，在雙眼球間掃查鼻骨的橫切面、冠狀面和矢狀面，重點觀察鼻骨的冠狀切面，明確有無鼻骨，此時若顯示兩側鼻骨板緊靠排列，中間有一細縫隙，證實鼻骨存在；顯現鼻骨正中矢狀切面，作為測量鼻骨的標準切面，掃查過程中放大圖片至可清晰查看鼻骨，測量高回聲鼻骨全長，取3次的均值，對疑有胎兒鼻骨異常時，利用三維超聲成像技術對胎兒面部進行三維表面成像，重點觀察面部結構。當胎位不佳無法清晰測量鼻骨時，囑孕婦改變體位或糾正胎位后檢查，直到清晰顯示鼻骨為止，記錄鼻骨異常胎兒的其他發育畸形情況，并行染色體核型分析。

1.3 診斷標準

鼻骨發育異常包括鼻骨缺失、鼻骨短小、鼻梁扁平、兩側鼻骨不等長、鼻骨骨化不全等。本研究主要對鼻骨發育異常胎兒中最常見的2種異常(鼻骨缺失和鼻骨短小)進行分析，單純重度唇腭裂畸形形成鼻梁塌陷不列入鼻骨發育異常。(1)無鼻骨的超聲表現主要是鼻根低平，無高回聲線與“等號征”；(2)鼻骨短小指鼻骨長度小于2.5mm或長度小于同孕周正常值的第2.5百分位數。

1.4 數據統計

運用SPSS20.0軟件，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結果

9562例(包括雙胎400例)中孕期常規及系統超聲檢查中，發現胎兒鼻骨異常72例，其中包括鼻骨缺失53例，構成比為73.6%；鼻骨短小19例，構成比為26.4%。鼻骨缺失的構成比明顯高于鼻骨短小的構成比，差異有統計學意義(P<0.05)。27例鼻骨異常胎兒合并多發畸形并引產，引產后大體標本及尸檢與產前超聲診斷相符合；24例胎兒鼻骨異常孕婦接受介入性產前診斷，染色體核型分析結果顯示，異常者11例，其中包括21-三體9例，構成比為81.8%；18-三體1例，構成比為9.1%；13-三體1例，構成比為9.1%。21-三體異常的構成比明顯高于18-三體及13-三體的異常構成比，差異有統計學意義(P<0.05)。12例羊水穿刺染色體核型分析結果正常，1例顯示微缺失、微重復，見表1。

表1 11例鼻骨異常胎兒產前超聲診斷及染色體檢查結果

序號孕婦年齡(歲)孕周(周)鼻骨異常情況合并產前超聲診斷異常染色體檢查14017無鼻骨右鎖骨下迷走,雙眼距增寬47,XX+2123818無鼻骨NF增厚47,XY+2133719無鼻骨右室雙出口,肺動脈狹窄,完全性房室間隔缺失,胸腔積液,NF增厚47,XX+2143518無鼻骨右鎖骨下迷走47,XX+2153817鼻骨短小無47,XX+2163717無鼻骨無47,XX+2173022無鼻無葉前全腦,室間隔缺損,肺動脈狹窄,單臍動脈47,XY+1882923鼻骨短小側腦室臨界高值,右鎖骨下動脈迷走,持續性右臍動脈,左心室強光點47,XY+2193026無鼻骨,單一鼻孔完全性房室間隔缺損,完全性肺靜脈異位引流47,XY+13103117無鼻骨雙側脈絡膜層囊腫47,XX+21113618無鼻骨雙手小指中節骨缺失47,XY+21

3 討論

產前胎兒畸形的篩查，是超聲檢查的主要項目之一[5]。中孕期是超聲檢查胎兒畸形的最好時間段，孕周在16～27周，此時的胎兒在羊水中的活躍性極高，超聲檢查時可從各個維度對胎兒進行全面檢查[6]。近幾年，隨著國家對優生優育政策的推廣與普及，以及產前胎兒畸形篩查的發展，產前超聲檢查越來越受重視。胎兒的結構畸形預示著胎兒存在著較高的風險，經后期相關檢查明確診斷后，可通過選擇性流產的方式達到選擇胎兒的目的，以此減少出生胎兒的畸形率，進而提高優生優育質量，改善人口素質，體現產前診斷的最終目的[7]。

胎兒染色體異常為遺傳病的重要因素之一，也是兒童智商缺陷、先天性心臟病發生的主要危險因素，21-三體綜合征是最主要的染色體三體征。已有很多研究證實，染色體三體征胎兒的一些特征體格發育及某些結構異常能夠在胎兒期被超聲所檢出，使三體征胎兒(尤其是21-三體兒)產前檢出率明顯提高。目前，對胎兒鼻骨的超聲檢查越來越受重視，其對產前診斷胎兒畸形具有重要意義。

國外的研究報道指出，從妊娠11周開始，通過超聲檢查就已經可以觀察到鼻骨的整體結構，且研究發現，胎兒鼻骨長度和孕周相關，隨著孕周的增加，鼻骨長度將越來越長。鼻骨發育作為胎兒染色體異常判斷的重要指標之一，鼻骨異常提示可能存在染色體異常。有研究表明，在21-三體胎兒中，鼻骨缺失發生率約60%～70%；在18-三體胎兒中則有約50%，在13-三體胎兒中有約30%，全前腦和三倍體胎兒也會有鼻部異常，包括鼻骨缺失和鼻骨發育不全。本研究結果發現，對鼻骨異常胎兒進行染色體核型分析，結果顯示，24例接受介入性產前診斷，染色體核型分析結果顯示異常者11例，異常率45.8%。鼻骨異常的胎兒大部分伴有其他軟指標或其他結構的畸形，主要表現為NF增厚、鼻前皮膚增厚、顏面部異常，心臟畸形等。

追蹤隨訪中，1例雙胎(DCDA)妊娠孕婦，其中一胎檢查發現胎兒鼻骨未見顯示，NF增厚，合并心血管發育異常(右室雙出口、肺動脈狹窄、完全性房室間隔缺損)，行羊水穿刺染色體檢查結構分析提示21-三體，在我院行減胎術，現另一健康胎兒已出生，發育良好；2例早孕期NT超聲篩查鼻骨顯示不清，無合并其他結構畸形，中孕期系統超聲篩查發現鼻骨缺失，側腦室臨界高值，右鎖骨下動脈迷走，持續性右臍靜脈，左心室強光點，羊水穿刺結果為21-三體，分析原因可能是在較早期時胎兒鼻骨骨化程度低，骨性成分難辨，致使上下端界限不清，早孕期胎兒鼻骨間間隙較寬，在正中矢狀面切面可能出現間隙的弱回聲，有可能誤認為鼻骨缺失，所以早孕期鼻骨的顯示率不如中孕期高，早孕期發現鼻骨顯示不清時，應建議中孕期16周開始復查并對胎兒全身結構進行詳細檢查；2例單純鼻骨發育異常胎兒羊水穿刺結果為21-三體，12例單純鼻骨發育異常胎兒羊水穿刺染色體核型分析結果正常， 1例顯示微缺失、微重復，13例單純鼻骨異常染色體結果也正常胎兒追蹤隨訪至出生，隨訪結果顯示12例外觀無異常，1例似唐氏兒，故鼻骨發育異常合并其他軟指標或結構畸形染色體異常發生率較單純鼻骨發育異常染色體異常發生率要高。

綜上所述，鼻骨發育異常與染色體異常特別是21-三體關系密切，在中孕期超聲篩查時可作為一個重要的篩查染色體異常的軟指標，當發現胎兒鼻骨異常時，應在三個切面觀察加以確認，還應仔細檢查有無合并其他超聲軟指標或胎兒結構異常，以指導孕婦是否需要進行介入性產前診斷，故超聲篩查中孕期胎兒鼻骨的臨床價值高，可預測胎兒鼻骨發育情況，有助于提升染色體異常的檢出率。