觀察地佐辛和氯胺酮對紫紺型復性先天性心臟病導管造影麻醉的臨床效果和安全性

鐘 巍

(河南省胸科醫院 鄭州 450000)

先天性心臟病是最常見的一類先天性畸形，其發生率占各種先天畸形的30%左右。先天性心臟病是指在胚胎發育時期因為心臟和大血管發育異常或形成障礙導致的解剖結構異常，或是胎兒分娩后本應自動關閉的通道沒有閉合的情形，先天性心臟病的發病率約占出生或的新生兒的1%。先天性心臟病種類很多，臨床表現也不同，但嚴重的復雜的畸形在新生兒出生后不久就可能導致其出現嚴重的癥狀，甚至威脅胎兒的生命。紫紺型先天性心臟病是先天性心臟病中的一大類型，紫紺型先天性心臟病胎兒的左心和右心之間通道存在異常，同時合并有極其嚴重的肺動脈高壓和肺動脈狹窄，導致右心的壓力高于左心壓力，血液從右向左通過異常通道分流，肺部血流量減少，患兒會表現出持續性的紫紺、法樂四聯癥和三尖瓣下移等。在對患兒進行心導管檢查時，因為患兒哭鬧、不合作等，會在麻醉過程中導致患兒出現缺氧、呼吸抑制、心率異常、二氧化碳蓄積等不良反應[1]。氯胺酮是以往常用的基礎麻醉藥物，雖然可以滿足麻醉效果，但會因為呼吸道分泌物增多引起術后躁動、氣道痙攣等反應。地佐辛是一種廣泛應用于成人圍手術期麻醉的藥物，其具有與嗎啡相近的輕度鎮靜作用，而且不會產生呼吸抑制作用，但地佐辛在小兒超前鎮痛和預防術后躁動方面的研究較少，本研究則主要是對地佐辛和氯胺酮對紫紺型復雜性天性心臟病(CCHD)導管造影麻醉的臨床效果和安全性進行探討，從而為臨床藥物的選擇提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～12月在我院行心導管造影的CCHD患兒68例作為研究對象，所有患兒年齡≤6歲，ASA3～4級，均合并重癥法絡四聯癥、肺動脈閉鎖、單心室合并肺動脈瓣狹窄等復雜的心臟畸形。將其隨機分為A組(地佐辛組)和B組(氯胺酮組)，每組34例。其中A組中男18例，女16例；年齡3個月～6歲，平均年齡(2.8±1.2)歲；體重4.7～21.6kg，平均體重(16.3±3.5)kg；手術前血紅蛋白水平(158.9±25.8)g/L。B組中男17例，女17例；年齡3個月～6歲，平均年齡(3.1±0.9)歲；體重4.5～21.0kg，平均體重(16.5±3.7)kg；手術前血紅蛋白水平(159.3±24.7)g/L。兩組患兒一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有患兒手術前7d體溫正常，且無明顯的咳嗽咳痰等表現。手術前所有患兒禁食禁飲，入室前30min肌肉注射1mg/kg哌替啶+0.01mg/kg東莨菪堿+1.0mg/kg異丙嗪，開放靜脈通路，連接監護儀器檢測患兒的心率、血壓、血氧飽和度、心電圖等指標。其中A組患兒靜脈注射0.2mg/kg地佐辛，B組靜脈注射2mg/kg氯胺酮，入睡后給予面罩充分吸氧，麻醉誘導使用3.0～4.0mg/kg丙泊酚+0.05mg/kg咪達唑侖+0.1mg/kg托烷司瓊靜脈注射，待患兒無睫毛反射后根據體重選擇Supreme喉罩置入。手術中采用壓控模式進行機械通氣，保持患兒氣道壓力為12～16cmH2O，呼吸頻率為12～24次/min，PETCO2為35～45mmhg，維持麻醉采用2.0～2.5%七氟烷+純氧100%吸入(1.5L/min)吸入。手術中泵入4～6mL/(kg·h)葡萄糖氯化鈉溶液維持容量，給予0.5～1.0mL/kg的5%碳酸氫鈉溶液+0.2～0.4mg地塞米松預防缺氧發生。根據患兒所監測的動脈血氣結果調整酸堿平衡與呼吸參數。手術結束時將氧氣流量增加值4L/min，立即停止使用七氟烷，待穿刺血管壓迫完成后立即將喉罩拔出，使用面罩輔助呼吸。若此時患兒出現躁動則給與0.5～1.0mg/kg丙泊酚，待其恢復規律的自主呼吸，且潮氣量達到6ml/kg時可將患兒送至監護室內。

1.3 觀察指標

觀察兩組患兒麻醉后的入睡時間、拔管后使用喉罩輔助通氣時間、患兒蘇醒所用時間以及躁動、氣道痙攣、呼吸抑制、惡心嘔吐、疼痛、吸痰次數、麻醉誘導時和拔管時血氧飽和度降低幅度超過20%等不良反應發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患兒手術相關時長比較

兩組患兒麻醉時間、手術時間、入睡時間、面罩輔助通氣時間、清醒時間等比較，見表1。

組別例數麻醉時間(min)入睡時間(s)手術時間(min)拔管后面罩輔助通氣時間(min)完全清醒時間(min)A組3473.6±13.197.9±5.557.1±22.87.4±2.544.3±19.5B組3470.2±18.351.8±6.4?59.0±28.16.8±3.365.9±17.2?

注：*與A組相比，P<0.05。

根據表1可知，A組患兒的入睡時間明顯長于B組，拔管后使用喉罩輔助通氣時間顯著短于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05);而兩組患兒麻醉時間、手術時間和拔管后面罩輔助通氣時間比較無明顯差異(P<0.05)。

2.2 兩組患兒不良反應發生情況比較

兩組患兒不良反應發生情況比較，見表2。

表2 兩組患兒不良反應發生情況比較

組別例數躁動惡心嘔吐氣道痙攣疼痛頭暈吸痰>2次SpO2降低>20%A組343410076B組347350221?13?

注：*與A組相比，P<0.05。

根據表2可知，A組中發生吸痰2次以上和拔管后的血氧飽和度下降幅度超過20%的患兒所占比率明顯低于B組(P<0.05)；而其余不良反應發生例數比較無明顯差異(P>0.05)。

3 討論

心導管造影術是從周圍血管插入導管，并將其送至心腔和血管各處，用于獲取信息，以檢查、診斷和治療某些疾病的技術。心導管的插入一般需要經皮血管穿刺技術進行，按照檢查部位的不同可以分為左心導管術和右心導管術[3]。其中右心導管術可用于了解血管解剖結構的變化和血流動力血的異常，從而為先天性心臟病等疾病的診斷和治療提供參考和依據。

在我國，每年先天性心臟病患兒約占活產新生兒的8%，而其中復雜性先天性臟病患兒約占先天性心臟病的20%。紫紺是復雜性先天性心臟病的首要癥狀，患兒的皮膚和黏膜均會表現出紫紺，還會出現多種心臟血管畸形、血管和心腔連接異常或缺失等，同時較早出現的缺氧和心衰等癥狀會嚴重威脅患兒的健康和生命安全[4]。一般來說，年齡越小、體重越輕的CCHD患兒，心內畸形越復雜，病情也越嚴重，在進行導管造影時對麻醉的要求也越高。氯胺酮是臨床行小兒心導管造影檢查的麻醉時常用的藥物，其麻醉效果較好，但也會導致患兒唾液分泌量增多，從而使得患兒呼吸道通暢性受到影響，術后并發躁動、呼吸抑制、惡心嘔吐等情況常見[5]。尤其是單獨使用氯胺酮時，患兒手術中體動的發生率很高，需要持續性地追加藥物，對患兒和麻醉人員都會產生不良影響。地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，具有緩解術后疼痛的作用，其起效時間、鎮痛強度、作用時間等與嗎啡相當，適用于需要使用阿片類鎮痛藥治療的各種疼痛以及成人圍手術期的麻醉過程，一次給藥一般不會對患者的循環和呼吸功能造成損害，但其應用于小兒超前鎮痛和術后躁動預防方面的研究較少。有研究指出，0.2mg/kg地佐辛靜脈注射能夠明顯縮短患兒的入睡時間，使其對面罩吸氧的耐受能力增強[6]。因此本研究使用0.2mg/kg地佐辛和2mg/kg的氯胺酮進行比較，以研究二者對紫紺型復性先天性心臟病導管造影麻醉的臨床效果和安全性。本研究結果顯示：A組患兒的入睡時間明顯長于B組，拔管后使用喉罩輔助通氣時間顯著短于B組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，而兩組患兒麻醉時間、手術時間和拔管后面罩輔助通氣時間比較無明顯差異(P<0.05)。A組中發生吸痰2次以上和拔管后是血氧飽和度下降幅度超過20%的患兒所占比率明顯低于B組(P<0.05)；而其余不良反應發生例數比較無明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，紫紺型CCHD患兒靜脈注射地佐辛用于導管造影麻醉可使得患兒擁有滿意的術前和術后鎮痛效果，而且患兒呼吸道的相關不良反應發生率明顯降低，安全性高，值得臨床推廣。