羅哌卡因復合芬太尼腰麻在老年下肢骨折手術中的應用

胡 永 海

(開封市中醫院麻醉科 開封 475000)

隨著人們生活水平的提高與社會老齡化的加劇，老年患者下肢手術日益增多，老年人由于身體機能退化，常復合心肺及其他器官疾病，導致圍手術期并發癥較多，因此手術過程中選擇合適的麻醉方式和藥物具有十分重要的意義。腰麻作為一種重要的局部麻醉方式，具有操作簡單、起效迅速、阻滯完善等優點，現已廣泛應用于下腹部和下肢手術中[1]。對于腰麻用藥的選擇，羅哌卡因是一種常見的長效酰胺類麻醉藥，具有心臟神經毒性小，感覺運動可分離的特點，但由于羅哌卡因對機體循環功能影響較大，因而其臨床應用受到一定的限制。近年來有研究表明，羅哌卡因復合小劑量的阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼等)可有效提高椎管內麻醉感覺阻滯效果，還可減少麻醉并發癥[2]，為此本研究采用羅哌卡因復合芬太尼聯合腰麻應用于老年下肢手術，對其臨床療效和安全性進行探討，為臨床用藥提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年4月～2017年9月擇期行下肢骨折手術的老年患者78例，患者按美國麻醉醫師協會分級(ASA)為Ⅱ～Ⅲ級，其中男性患者44例，女性患者34例，年齡62～81歲，體質量45～73kg，身高150～176cm。所有患者隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各39例。

1.2 入選及排除標準

入選標準：需擇期進行下肢骨折手術的老年患者，手術前自愿簽署知情同意書。

排除標準：患有嚴重心肺疾病，凝血功能異常中樞神經系統異常、有局麻藥過敏史及其他禁忌的患者。

1.3 麻醉方法

患者入室后采用麻醉監護儀對患者血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)進行監測。開放靜脈通道，麻醉前輸注復方乳酸鈉溶液，患者取側臥位，常規消毒鋪巾后，選擇L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，待穿刺針進入硬膜外腔后，插入腰麻針，見清亮腦脊液流出即為穿刺成功。此后對照組于1.5～2min內蛛網膜下腔注射0.75%的羅哌卡因1.5mL+10%葡萄糖注射液1mL；觀察組于5～8s內蛛網膜下腔注射0.75%羅哌卡因1mL+0.05g/L芬太尼注射液1mL，兩組患者給藥完畢后均朝頭端置入硬膜外導管3cm，之后患者由側臥位轉為平臥位。術中密切觀察患者生命體征，若患者血壓低于90/60mmHg或收縮壓低于原基礎值的20%，則靜脈注射麻黃堿或多巴胺，若心率低于50次/min可采用阿托品對癥處理。

1.4 觀察指標

采用針刺法、Bromage評分法[3]對患者感覺阻滯及運動阻滯情況分別進行評估，記錄阻滯完善(手術區域無痛及Bromage評分達到3分)時間，感覺阻滯平面和感覺阻滯維持(阻滯完善到感覺恢復正常)時間。同時對患者麻醉質量和肌松效果按優、中、差3個等級進行評價，具體評價標準如下。

(1)麻醉質量評價：優：無痛，無需硬膜外阻滯加深麻醉；中：疼痛可忍受，無需硬膜外腔加深麻醉；差：疼痛不可忍受，需要硬膜外腔注藥加深麻醉。

(2)肌松效果評價：優：無肌張力干擾；中：出現可接受的肌張力干擾；差：出現不可接受的肌張力干擾。

術后記錄患者頭痛頭暈、惡心嘔吐、低血壓、心動過緩等不良反應發生情況。

1.5 統計學分析

研究數據采用SPSS18.0統計學軟件進行分析，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、體質量、身高、ASA分級、手術時間等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般情況比較

組別年齡/歲性別(男/女)體質量/kg身高/cmASA分級(Ⅱ/Ⅲ)手術時間/min觀察組68.3±6.921/1858.8±9.6164.6±5.424/1582.0±15.3對照組69.6±7.723/1656.3±9.1165.3±5.721/1879.8±13.7

2.2 患者感麻醉效果情況比較

麻醉過程中，兩組感覺阻滯平面范圍為T8～S5，觀察組患者阻滯完善時間及感覺阻滯維持時間較對照組顯著延長(P<0.05)，但麻醉質量及肌松效果與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

組別阻滯完善時間(min)感覺阻滯維持時間(min)麻醉質量[例(%)]肌松效果[例(%)]優中差優中差觀察組10.2±3.4?186.4±28.8?38103720對照組3.8±1.2139.1±20.336303540

注：*與對照組比較，P<0.05。

2.3 不良反應發生情況比較

比較兩組患者術后不良反應發生情況，觀察組患者惡心嘔吐1例，不良反應發生率2.6%；對照組患者頭痛頭暈2例，惡心嘔吐2例，寒戰1例，低血壓2例，心動過緩1例，不良反應發生率20.5%。兩組比較，觀察組不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生情況比較[n(%)]

組別頭痛頭暈惡心嘔吐寒戰低血壓心動過緩不良反應發生率觀察組010001(2.6)?對照組221218(20.5)

注：*與對照組比較，P<0.05。

3 討論

羅哌卡因作為第一個純左旋體長效酰胺類局麻藥，具有麻醉和鎮痛雙重效應，高濃度時主要以麻醉效果為主，低濃度時則對感覺神經傳導進行有效阻滯，且不會對運動神經造成較大影響，其優勢還體現在運動感覺可分離、心臟毒性低等方面。但既往在老年腰麻實施過程中發現羅哌卡因對患者循環功能影響較大，易出現心動過緩、低血壓、鈉潴留等麻醉相關并發癥，通過查閱文獻我們發現羅哌卡因復合一定劑量阿片類藥物可減少腰麻并發癥[5]。本研究針對老年下肢骨折手術，采用羅哌卡因與強效脂溶性阿片受體激動劑芬太尼聯合，麻醉過程中，羅哌卡因具有抑制鈉離子內流，阻斷神經纖維的沖動傳導，芬太尼則與相關受體結合后通過第二信使發揮鎮痛作用，二者連用可產生協同增強作用。本研究結果顯示，羅哌卡因聯合芬太尼相比單純采用羅哌卡因，阻滯完善時間及感覺阻滯維持時間顯著延長，不良反應發生率明顯降低，這表明羅哌卡因復合芬太尼腰麻在老年下肢骨折手術中麻醉效果良好的，安全性高，是老年下肢骨折手術中一種較好的麻醉方法。

綜上所述，羅哌卡因復合芬太尼用于老年患者下肢手術麻醉效果顯著，不良反應發生率較低，安全性好，值得臨床推廣使用。