經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術治療旁中央型腰椎椎間盤突出癥

鞏 陳，張 濤，胡 偉，劉向陽，吳建明，呂碧濤

1.亳州市人民醫院脊柱外科，亳州 236800

2.海軍軍醫大學附屬長征醫院骨科，上海 200003

隨著人們生活及工作方式的改變，腰椎椎間盤突出癥（LDH）的發生率逐年增加，并趨于年輕化。LDH治療有非手術治療及如椎板開窗椎間盤切除術、顯微內窺鏡下椎間盤切除術、經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術（PETD）、后路椎板切除植骨內固定術等手術治療。有研究表明，非手術與手術治療1年后效果相當，但手術治療癥狀緩解快，痛苦少［1］。傳統椎板開窗椎間盤切除術是治療LDH的金標準，需在全身麻醉下進行，且術中需去除部分椎板、黃韌帶和剝離椎旁肌肉，創傷較大。PETD治療LDH始于20世紀晚期，近年在全世界得到廣泛應用，目前已用于治療多種類型LDH［2-3］。PETD治療LDH有多種技術，其中BEIS（broad easy immediate surgery）技術由白一冰［4］最早提出，其鏡下視野廣闊，可行硬膜囊腹側減壓，適合治療旁中央型LDH，且減壓徹底，療效確切。本研究比較了BEIS技術和傳統椎板開窗椎間盤切除術治療旁中央型LDH的臨床療效，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節段旁中央型LDH，單側癥狀，癥狀與影像學上顯示突出間隙相對應；②突出椎間盤無骨化及鈣化；③突出椎間盤向上不超過上位椎弓根下緣，向下不超過下位椎弓根中線；④經正規非手術治療6個月無效（包括休息、藥物、康復理療等），有馬尾綜合征者（藥物止痛無效且患者無法忍受疼痛可6個月內手術）。排除標準：①發育性椎管狹窄；②腰椎不穩和滑脫；③復發性突出；④高髂嵴（雙側髂骨最高點連線高于L4下終板）；⑤感染、腫瘤；⑥不能耐受手術。

2015年1月—2017年1月，按照上述標準，納入在亳州市人民醫院脊柱外科接受治療患者78例。A組（40例）采用BEIS技術行PETD治療，男17例、女23例；年齡19 ～ 59歲，平均43.1歲；突出節段：L4/L528例，L5/S112例；突出類型：突出17例，脫出19例，游離4例。B組（38例）采用傳統椎板開窗椎間盤切除術治療，男18例、女20例；年齡20 ～ 60歲，平均42.8歲；突出節段：L4/L526例，L5/S112例；突出類型：突出18例，脫出17例，游離3例。2組患者性別、年齡、突出節段及突出類型等基線資料差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者結合術前影像學檢查結果及臨床表現確定手術節段。手術均由同一醫師主刀完成。

A組患者取俯臥位，確認皮膚進針點。以L4/L5節段為例，C形臂X線機前后位透視定位L5椎體上緣中點（A點，圖1a），側位透視定位患側L5上關節突BEIS點（圖1b），2點在皮膚表面連線標記為α線（圖1a白色虛線），另外后背皮膚所在平面與身體側面皮膚所在平面相交于β線，α線與β線交點即為進針點（此點不受患者胖瘦、年齡及高矮的影響），進針點與BEIS點連線即為進針路徑（圖1c）。消毒鋪巾，利多卡因15 mL+生理鹽水25 mL局部麻醉，18號針進行深部麻醉，要求此針與水平面呈角25°～ 45°（α，圖1c）。麻醉關鍵點是皮膚、腰背筋膜及關節突，避免將藥物注入椎管內，根據透視確定針尖位置。麻醉成功后，皮膚切開6 ～ 8 mm，沿著18號針插入導絲，去除18號針，沿導絲逐級插入擴張管，最后只保留最大擴張管，插入2.5 mm克氏針，透視確定前后位上克氏針尖端位于BEIS點指向下位椎體上緣中點、側位上從BEIS點指向下位椎體后上角，用錘子固定克氏針。手動環鉆沿克氏針鉆入，行關節突成形，磨去上關節突腹外側，避免損傷關節面及關節囊，當感到脫空時拔出環鉆及克氏針，環鉆內有取出骨質。沿擴張管插入工作管道，透視確定工作管道位置。安裝內窺鏡并沖洗，鏡下可見黃韌帶，去除部分黃韌帶，尋找下位神經根、硬膜和突出髓核，患者咳嗽時可見硬膜波動，射頻消融止血，徹底去除突出髓核，可旋轉工作管道探查神經根其他部位，然后去除椎間盤內發生退行性變的髓核。鏡下見神經根膨脹，水壓變動時神經根波動明顯，且患者腿部不適明顯緩解，取出的髓核量與MRI上突出量相當，說明減壓徹底。最后拔出工作管道及內窺鏡，采用皮內可吸收線縫合傷口，摘除髓核送病理檢查。手術結束，患者直腿抬高試驗結果為陰性。

圖1 進針路徑示意圖Fig. 1 Location sketch of puncture path

術后予甘露醇150 mL靜脈滴注，每日2次。床上練習抬腿，每天200次，逐漸增加。術后即可戴腰圍行走，術后1個月復查腰椎MRI，觀察減壓情況。出院時傷口換藥，以后無需換藥。佩戴腰圍1個月，3個月內避免劇烈活動，定期門診復查及電話隨訪。

B組患者全身麻醉后取俯臥位，做后正中縱行切口，長約5 cm，依次切開顯露突出節段椎板間隙，去除部分上下椎板、部分下關節突內側及黃韌帶，必要時去除部分棘突根部，顯露硬膜囊及受壓神經根，分離粘連組織，徹底止血，將硬膜及神經根拉向內側（若為腋下型突出，則將神經根拉向外側），顯露突出髓核。若神經根張力較大、分離困難，可先行椎間盤內減壓，再顯露突出髓核。用尖刀適當切開后縱韌帶及纖維環，用髓核鉗摘除突出的髓核及椎間盤內松動髓核，探查神經根周圍是否有殘留髓核，確定神經根減壓徹底后，止血，留置引流管1根，縫合切口。

術后除應用與A組相同的藥物外，加用頭孢唑林鈉1.0 g（加入100 mL生理鹽水中靜脈滴注）1 d（過敏者改用注射用克林霉素磷酸酯），口服塞來昔布膠囊。記錄傷口引流量，24 h引流量＜ 50 mL時拔除引流管。床上練習抬腿，每天200次，逐漸增加。術后第3天戴腰圍行走，傷口每3 d換藥1次。佩戴腰圍1個月，3個月內避免劇烈活動，定期門診復查及電話隨訪。

1.3 觀察指標

記錄2組的切口長度、術中出血量、手術時間及住院時間，術后6、12個月采用日本骨科學會（JOA）評分［5］、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］、Oswestry功能障礙指數（ODI）［7］評價療效。

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件對數據行統計學分析。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組手術時間差異無統計學意義（P ＞ 0.05，表1）；A組在切口長度、出血量及住院時間上均優于B組，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）。A組所有患者術后傷口均愈合良好，無感染發生；1例患者術中出現頸部疼痛、四肢麻木等癲發作前表現，立即停止手術，觀察30 min癥狀消失后繼續手術；1例術后第3天出現癥狀復發，癥狀基本同術前，經非手術治療1周癥狀明顯緩解，2個月后癥狀消失；1例術后1個月出現有癥狀的假性囊腫，予以非手術治療，術后3個月癥狀基本消失。B組2例患者傷口愈合不良（1例為椎管內感染，經全身麻醉下清創治療后傷口愈合；1例為脂肪層感染，經多次換藥愈合）；1例術后第5天出現癥狀復發，疼痛較術前劇烈，非手術治療2周癥狀明顯緩解，3個月后癥狀消失。

表1 觀察指標Tab. 1 Observation index

所有患者隨訪12 ～ 22個月，平均14.5個月。2組患者術后ODI、VAS評分及JOA評分與術前相比均明顯改善，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05，表1）。2組JOA評分改善率差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。術后隨訪過程中2組各有1例復發，再次采用BEIS技術治療后癥狀消失。A組典型病例影像學資料見圖2。

3 討 論

圖2 A組典型病例影像學資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in group A

BEIS技術優點：①穿刺通道設計合理，前后位上從BEIS點指向下位椎體上緣中點，側位上從BEIS點指向下位椎體后上角，此穿刺點比經椎間孔入路內窺鏡系統（TESSYS）穿刺點位置略偏高，穿刺方向偏向背側，更容易達到椎間盤后方旁中央區，可行硬膜囊腹側及神經根全通道減壓；②可直接行椎管內減壓，取出椎管內突出髓核，直接減壓硬膜囊及神經根；還可行椎間盤內減壓，去除椎間盤內發生退行性變及松動的髓核，及纖維環、后縱韌帶和黃韌帶成形，減少術后復發；③PETD出行神經根損傷發生率為1.0% ～ 8.9%［8］，多發生在穿刺時，BEIS技術行關節突成形，擴大了椎間孔，避免擠壓出行神經根，避免穿刺時損傷出行神經根；④通過調整主鏡方向使鏡下視野更加開闊，可以清楚顯露椎間盤后方旁中央區及椎管內神經根全長，適用于治療包括旁中央型在內的多種LDH，神經根減壓范圍廣，可同時對走行神經根和出行神經根一起減壓，減少突出髓核殘留；⑤適用于治療椎間孔和側隱窩狹窄；⑥適用于L5/S1節段手術，因為此處容易受髂嵴、關節突和L5橫突阻擋，尤其是髂嵴高度超過L5椎弓根中線但不超過L4下終板的患者，BEIS技術可行關節突成形［9］；⑦如果有鏡下磨鉆，還可治療旁中央型LDH伴鈣化及椎管狹窄。本研究結果顯示2組患者術后ODI、VAS評分及JOA評分與術前相比均明顯改善，且療效相當，與既往文獻報道的TESSYS技術療效也相當［10-11］。

傳統的椎板開窗椎間盤切除術對椎旁肌肉剝離較大，骨性組織破壞較多，術后可導致腰椎不穩、硬膜瘢痕粘連，給二次手術帶來較大困難。PETD的出現使這些問題得到了解決，本研究結果顯示，采用BEIS技術行PETD皮膚切口小、出血量少、住院時間短，感染率低，且采用局部麻醉，患者術后痛苦少，不良反應少，花費低，這與Cong等［12］研究結果相似。近期一項關于脊柱手術患者術前焦慮方面的研究發現，26%患者的焦慮來自于全身麻醉［13］，對于這些患者來說，采用局部麻醉的PETD也許是很好的選擇。對于基礎疾病較多、不能耐受全身麻醉的患者，也可考慮局部麻醉下行PETD。當然局部麻醉也有缺點，有時麻醉效果不好，術中疼痛非常劇烈，患者無法忍受甚至終止手術。本研究認為局部麻醉重點部位是腰背筋膜和關節突關節，這2處應充分麻醉以減輕疼痛，另外BEIS技術行關節突成形可避免擠壓出行神經根引起的疼痛，對疼痛敏感的患者，術中可靜脈給予止痛藥緩解疼痛。

有文獻報道，PETD的并發癥發生率低于椎板間開窗椎間盤切除術［14-15］，本研究中2組并發癥發生率無明顯差異。Choi等［16］報道術后癲的發生率約0.02%，可能與沖洗水壓高及手術時間長有關，該研究中4例發生術后癲的患者手術時間均＞ 70 min，另外高齡是術后癲的危險因素。Sairyo等［17］報道術后癲的發生可能與沖洗水壓高引起顱內壓增高有關。本研究中采用BEIS技術行PETD的患者1例術中出現頸部疼痛、四肢麻木等癲發作前表現，立即停止手術，觀察30 min待癥狀消失后繼續手術，未造成明顯不良影響。術中癲發作前患者一般主訴頸部劇烈疼痛且僵硬，隨后出現癲發作，甚至可能死亡，因此術中患者頸部疼痛或僵硬時，應當立即停止手術至少30 min，避免癲發作。

本研究中，2組患者各有1例術后出現癥狀反復，MRI未見髓核殘留，神經根有水腫但無壓迫，這種情況為術后“反跳”［18］，是由于手術刺激神經根導致神經根水腫引起，一般于術后3 ～ 7 d出現，多數4周內逐漸恢復，也有長達3個月才恢復的。本研究組的經驗是術中盡量不要刺激神經根，如射頻消融不要在神經根表面操作；髓核鉗抓取髓核時，若患者出現腿痛或腿麻時應停止操作，可換個部位抓取或少量多次抓取，或有效松解神經根粘連后再抓取；若感覺神經根刺激較重，手術結束時在術區注射布地奈德可明顯降低術后“反跳”發生率。

術后復發指術后6個月后影像學上見同一節段同側和/或對側神經根受壓，同時有相應的臨床表現，傳統椎板開窗椎間盤切除術復發率為5% ～ 11%［19］，PETD復發率為3.1% ～ 6.6%［20］。本研究中2組各有1例復發，經再次行PETD治療痊愈。本研究認為，復發原因有術中損傷纖維環、椎間盤內發生退行性變的髓核摘除不徹底、骨屑殘留、術中損傷終板和神經根粘連。另外，纖維環破口較大、存在終板炎、肥胖、巨大髓核突出、髓核脫出到后縱韌帶后方、術后不適當活動和術前椎間隙狹窄會增加復發概率。為減少復發，術中應輕柔操作，盡量減少對纖維環和終板的損傷，術中摘除突出髓核后，應將椎間盤內松動的髓核一并去除。術后下床一定要佩戴腰圍，3個月內避免久坐、彎腰負重及腰部扭轉。

綜上所述，2種術式治療旁中央型LDH效果相當，與傳統椎板開窗椎間盤切除術相比，采用BEIS技術行PETD手術切口小、出血量少、住院時間短，傷口感染發生率低，可早期下床活動，僅需要局部麻醉即可完成手術，值得臨床推廣應用。