護理人員死亡態度與臨終關懷態度相關性研究的Meta分析

臨終護理被認為是臨床工作中最具挑戰的工作之一，沒有能力應對死亡事件的護理人員可能無法對臨終病人及其家屬提供恰當幫助，也無法提供高質量臨終關懷服務[1]。有學者研究認為，護理人員在處理死亡相關事件時，不僅需要緩解病人和家屬的恐懼心理，而且需要有效克服自身恐懼，避免因病人死亡引起死亡聯想，否則就會影響其對終末期病人及其家屬的照顧質量[2]。也有學者將護理人員死亡態度與其對臨終病人的照顧態度進行相關性分析后發現：兩者呈負相關，且年輕護理人員對死亡的恐懼和對臨終病人的消極態度更為強烈[3]。而Dunn等[4]調查顯示：護理人員死亡態度與其對臨終病人的態度間無相關性。為進一步明確護理人員死亡態度與其臨終關懷態度間的相關關系，進而為發揮護理人員死亡教育干預效果，提高護理人員臨終關懷工作質量提供參考，本研究采用Meta分析方法對護理人員死亡態度與臨終關懷態度的Pearson相關系數進行研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 研究類型

現況調查或橫斷面調查。

1.1.2 研究對象

注冊護理人員。

1.1.3 研究變量

死亡態度和臨終關懷態度。

1.1.4 結局指標

納入研究均采用國際公認的死亡態度量表(DAP或DAI)、臨終關懷態度量表(FATCOD)作為死亡態度測評工具。死亡態度與臨終關懷態度相關關系都采用Pearson相關系數r值表示,故選用r值作為綜合結局指標，r值為正數則為正相關。納入研究需包含r值和95%置信區間(confidence interval,CI)，或者能提供估算r值(95%CI)的數據。

1.1.5 排除標準

①研究設計方案不明確的文獻；②綜述、信件、評論及重復發表的文獻或來自同一研究數據的文獻；③不能提供有效數據或不能獲得全文的文獻。

1.2 檢索策略

通過計算機檢索Web of Science、PubMed、EMBASE、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網全文數據庫(CNKI)、中國科技期刊數據庫(VIP)和萬方數據庫(Wanfang Data)。中文檢索詞為死亡態度、臨床護理人員、臨終關懷態度、臨終護理。英文檢索詞為attitude to death、clinical nurse、attitudes towards caring for dying patients、hospice care attitude、terminal care等。檢索時限為2000年1月—2018年2月。在計算機檢索同時結合手工檢索，對已發表文獻中的參考文獻追溯，保證查全率。

1.3 文獻篩選和資料提取

由兩名研究員獨立進行文獻篩選并提取資料，如遇分歧，通過討論或由第3名研究者協助判斷。經過仔細閱讀每篇相關研究文獻，從納入研究中提取以下數據：第1作者及發表年份、樣本國籍、樣本量、樣本年齡、采用量表、主要結論、結局指標等。

1.4 質量評價

納入研究的方法質量評價表根據第4版STROBE聲明[5]中橫斷面研究清單的方法學部分結合Sanderson等[6]研究的觀察性研究質量評價工具的系統評價設計，評價內容包括研究設計、研究設置、參與者、變量、數據、偏倚、樣本大小、定量變量、統計方法、利益沖突10個方面[7]。

1.5 統計學方法

對提取的資料信息進行轉換后采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。轉換公式如下：

通過χ2檢驗結合I2值確定研究間是否存在異質性,若P>0.1，I2<50%則認為多個研究異質性可以接受，可選用固定效應模型進行分析；如果P≤0.1,I2≥50%則認為多個研究異質性較大，分析異質性來源，如數據從臨床角度能夠進行合并,可選用隨機效應模型進行分析，最后計算Summaryr值及95%CI,用森林圖展示各個研究結果的特征，P<0.05為差異有統計學意義。通常情況下,通過相關系數r絕對值的取值范來判斷變量間相關強度：0.8～1.0表示極強相關；0.6～0.8表示強相關；0.4～0.6表示中等程度相關；0.2～0.4表示弱相關；0.0～0.2表示極弱相關或無相關。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得612篇文獻，其中中文文獻180篇，英文文獻432篇。刪除重復發表和交叉文獻90篇，經閱讀文題和摘要，排除323篇，再通過閱讀全文、質量評價后，最終納入9篇文獻[4,8-15]，共2 113名護理人員。文獻篩選流程及結果見圖1。納入研究基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的質量評價

納入的9項研究資料均來源于教學醫院或社區醫院，在評價的10個方面12個條目中，符合9個及以上條目的文獻有8篇(89%)，即大部分研究變量定義明確，統計方法正確，文獻質量較好，詳見表2。

2.3 Fisher′sZ中間轉換值的Meta分析

2.3.1 死亡恐懼因子與臨終關懷態度

9項研究[4，8-15]報道了死亡恐懼因子與臨終關懷態度間的相關系數，數據轉換后分析，各研究間異質性較小(I2=18%，P=0.29)，詳見圖2。故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：Summary Fisher′sZ值有統計學意義，經敏感性分析發現，Wang[14]研究結果所占權重最大，剔除此項研究后，Fisher′sZ值95%CI為(-0.27，-0.17)，仍有統計學意義；采用逐一排除法進行敏感性分析，逐個排除Wessel[8]、Braun[9]、Sedigheh[10]、 Cevik[11]、 Matsui[12]、孟召霞[13]、Dunn[4]、Miyashita[15]等研究，Fisher′sZ值95%CI分別為(-0.24，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.22，-0.12)(-0.23，-0.14)(-0.23，-0.14)(-0.24，-0.15)，仍均有統計學意義，表明該結果穩定。

2.3.2 自然接受因子與臨終關懷態度

8項研究[4，8，10-15]報道了自然接受因子與臨終關懷態度間的相關系數，數據轉換后分析，各研究間異質性較大(I2=86%，P<0.000 01)，詳見圖3。故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：Summary Fisher′sZ值有統計學意義，經敏感性分析發現，Wang[14]研究結果所占權重最大，剔除此項研究后，Fisher′sZ值95%CI為(0.02， 0.37)，仍有統計學意義；采用逐一排除法進行敏感性分析，逐個排除Wessel[8]、Sedigheh[10]、孟召霞[13]、Dunn[4]、Miyashita[15]、Cevik[11]、Matsui[12]研究，Fisher′sZ值95%CI分別為(0.02，0.31)(0.02，0.32)(0.04，0.32)(0.01，0.23)(0.02，0.32)(0.07，0.37)(0.07，0.37)，仍均有統計學意義，表明該結果穩定。

2.3.3 死亡逃避因子與臨終關懷態度

7項研究[4，8-9，11，13-15]報道了死亡逃避因子與臨終關懷態度的相關系數，數據轉換后分析，各研究間異質性較大(I2=94%，P<0.000 01)，詳見圖4。故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：Summary Fisher′sZ值有統計學意義，經敏感性分析發現，Wang[14]研究結果所占權重最大，剔除此項研究后，Fisher′sZ值95%CI為(-0.69，-0.22)，仍有統計學意義；采用逐一排除法進行敏感性分析，逐個排除Wessel[8]、Braun[9]、孟召霞[13]、Cevik[11]、Dunn[4]、Miyashita[15]研究，Fisher′sZ值95%CI分別為(-0.64，-0.16)(-0.68，-0.16)(-0.69，-0.19)(-0.69，-0.22)(-0.69，-0.21)(-0.69，-0.18)仍均有統計學意義，表明該結果穩定。

2.4 發表偏倚

死亡恐懼因子與臨終關懷態度相關性指標漏斗圖分析結果顯示：大部分研究聚集于漏斗頂端，各研究結果發表偏倚較小，入選研究具有較好代表性，詳見圖5。

2.5 護理人員死亡態度與臨終關懷態度關系

本研究將Summary Fisher′sZ值換算為Summaryr值來評價護理人員死亡恐懼因子、自然接受因子、死亡逃避因子與臨終關懷態度的相關關系，通過公式計算得Summaryr值分別為-0.19[95%CI(-0.23,-0.14)]，0.18[95%CI(0.04,0.32)]，-0.42[95%CI(-0.65,-0.20)]，死亡恐懼因子、死亡逃避因子與臨終關懷態度呈負相關(P<0.01)，即死亡恐懼因子和死亡逃避因子得分越高，臨終關懷量表得分越低，表明護理人員臨終關懷態度越消極；自然接受因子與臨終關懷態度呈正相關(P<0.01)，即自然接受因子得分越高，臨終關懷態度量表得分越高，表明護理人員臨終關懷態度越積極。此外，臨終關懷態度總分與趨近接受因子、逃離接受因子相關性檢驗無統計學意義(P>0.05)。

表1 納入研究基本特征

表2 納入研究的質量評價結果

注：Y表示有，N表示無或未提及

圖2 死亡恐懼因子與臨終關懷態度的fisher′s Z比較

圖3 自然接受因子與臨終關懷態度的fisher′s Z比較

圖4 死亡逃避因子與臨終關懷態度的fisher′s Z比較

圖5 死亡恐懼因子與臨終關懷態度相關性漏斗圖

3 討論

研究結果顯示：護理人員的臨終關懷態度總分與死亡恐懼因子、自然接受因子、死亡逃避因子相關系數分別為-0.19，0.18，-0.42，死亡恐懼因子、死亡逃避因子與臨終關懷態度呈負相關，可能是由于面對死亡時產生恐懼的護理人員對死亡話題多持回避和禁忌態度，其對臨終關懷及臨終護理工作的態度與一般護理人員相比更為消極，與Wang等[14，16]觀點一致。自然接受因子與臨終關懷態度成正相關，可能是由于將死亡視為自然規律的護理人員，對死亡的消極思想和情感水平較低，更能正視生命的意義，理解病人家屬失去親人的悲痛，從而更好地維護臨終病人尊嚴，提高臨終病人生命終末期生活質量，同時給予家屬支持[10]。在所有醫務工作者中，臨床護理人員在臨終關懷工作中付出的時間比例最高，其死亡態度與對待臨終病人的態度是影響臨終病人臨床護理行為的重要因素[17]，幫助護理人員樹立正確的死亡態度和積極的臨終關懷態度是提升臨終關懷工作質量的重要條件。

多項研究顯示：開展死亡教育培訓有利于改善護理人員臨終關懷態度，促進臨終關懷有效實施[18-20]，尤其是對經驗不足、較年輕的護理人員而言，培訓幫助更大[21]。但就我國而言，受各地區文化差異、臨終關懷發展水平等因素影響，不同地區護理教育對死亡教育關注度不同，大部分地區護理人員在校學習期間及工作期間都缺乏有關死亡教育的系統課程。未來應在臨終關懷課程培訓中加強死亡教育培訓，可對臨床醫護人員采取多種形式的在職培訓，以更好地滿足臨終關懷服務需求。

4 不足之處及建議

①由于本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全；②對死亡態度與臨終關懷態度相關性研究僅以Pearson相關系數為結局指標，研究結果可能存在一定偏倚；③本研究納入文獻數量較少，且未進行亞組分析。建議以后研究中加大樣本量，做好調查中的質量控制，進一步闡述死亡態度對臨終關懷態度的影響程度。