電針聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療IV 期褥瘡的療效觀察

郭世貴， 張國榮， 吳惠珊， 蔡鳴， 劉敏菲

（廣東江南醫(yī)院，廣東廣州 510300）

褥瘡又稱壓瘡和壓力性潰瘍，是多種疾病康復和護理過程中經(jīng)常出現(xiàn)的普遍性難題，給患者的身心造成巨大的痛苦。治愈褥瘡是非常棘手的問題。Ⅳ期褥瘡由于創(chuàng)面深，更是難以愈合，該病療程長、費用高、療效差，嚴重時可導致敗血癥，危及患者生命。目前，臨床上最常用治療Ⅳ期褥瘡的方法為負壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）。該法能夠去除病灶壞死組織及分泌物，促進傷口愈合，是一種理想的治療方法[1]。然而，在實際臨床治療中，單純采用負壓封閉引流技術(shù)，治療周期較長，有時效果欠佳。中醫(yī)學稱壓瘡為“席瘡”。《瘍醫(yī)大全·心法》曰：“席瘡乃大病后久而生眠瘡也，乃皮肉先死，不治”，申斗垣曰：“席瘡乃久病著床之人，挨擦磨破而成，上而背脊，下而尾閭，當用馬屁勃軟襯，庶不致?lián)p而又損，晝夜呻吟也。”而《瘍醫(yī)大全·論針烙法》中“李東垣曰：夫瘡疽之候，證候不一，針烙之法，實非小端”。《素問》曰：“夫癰氣之息者，宜以針開除去之，夫氣盛血聚者，宜石而瀉之，此所謂同病異治也”。可見我國古代醫(yī)家對褥瘡的形成和預后等有深刻的認識，并在針灸治療褥瘡方面積累了豐富的經(jīng)驗。為了進一步提高Ⅳ期褥瘡的療效，縮短治療周期，本課題組結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學，探索將VSD與中醫(yī)針灸相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合治療模式對Ⅳ期褥瘡的治療效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組本研究病例均為2015年1月至2017年7月在廣東江南醫(yī)院康復科住院的Ⅳ期褥瘡患者，共60例，其中骶尾部34例，股骨大轉(zhuǎn)子處26例。按就診先后順序采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2007年美國壓瘡專家委員會（NPUAP）壓瘡分期標準[2]中的Ⅳ期壓瘡（壞死潰瘍期）診斷標準制定。皮膚破損侵及真皮下層、肌肉層及骨質(zhì)，感染擴展。臨床表現(xiàn)為全層皮膚組織缺失，伴有骨質(zhì)、肌腱或肌肉外露，有腐爛組織或焦痂存在，常常有潛腔或隧道。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準[3]好發(fā)于尾骶、背脊、肘踝等骨突易受壓迫及摩擦部位。初起皮膚上出現(xiàn)褐色紅斑，微腫，繼而紫暗水腫，壞死潰爛。繼發(fā)染毒時組織壞死迅速，膿水淋漓，相應部位并發(fā)臖核疼痛。

1.3納入標準①年齡為50～80歲，性別不限；②壓瘡為Ⅳ期；③存在一處或多處壓瘡，且病程小于半年；④患者以及家屬均事先知情并愿意配合研究。

1.4排除標準①患有其他器官嚴重疾病的患者；②患有免疫性疾病或存在重度貧血的患者；③患有血液病或者腫瘤、重度糖尿病等影響瘡口愈合的患者；④過敏體質(zhì)患者；⑤不同意或不能配合醫(yī)護人員完成此次研究的患者。

1.5材料給予單純負壓封閉引流技術(shù)治療，即在實施封閉式負壓引流術(shù)所需要的材料：負壓源（墻壁式中心負壓）、醫(yī)用泡沫（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）、引流管（一次性使用胃管，揚州市桂龍醫(yī)療器械有限公司，型號：5.3 mm F16）、無菌手術(shù)貼膜。

1.6治療方法

1.6.1 對照組 給予單純負壓封閉引流技術(shù)治療，即在褥瘡徹底清創(chuàng)后給予負壓換藥操作。操作方法：將褥瘡周圍皮膚消毒。清除創(chuàng)面上的壞死物及異物。按創(chuàng)面大小修剪醫(yī)用泡沫和引流管，引流管埋于醫(yī)用泡沫下側(cè)。使用無菌干紗布擦干創(chuàng)面周圍皮膚，將修剪好的醫(yī)用泡沫覆蓋于創(chuàng)面上，醫(yī)用泡沫需與創(chuàng)面緊密接觸，引流管一端于創(chuàng)面邊緣引出，使用醫(yī)用透明薄膜封閉創(chuàng)面，醫(yī)用透明薄膜四周圍距離創(chuàng)面1.5 cm。引流管連接負壓裝置，調(diào)節(jié)負壓125 mmHg，有效標志是醫(yī)用泡沫凹陷，醫(yī)用透明薄膜下無積液。換藥頻率：1～7 d內(nèi)引流液較多時每天換藥1次；8～30 d內(nèi)引流液較少時可隔天換藥1次；31～60 d引流液少，創(chuàng)面封閉良好可3 d換藥1次。

1.6.2 治療組 給予電針聯(lián)合負壓封閉引流技術(shù)治療。壓瘡負壓換藥方法同對照組，換藥完畢后，進行針刺治療。使用華佗牌一次性針灸針（0.3 mm×25 mm）在創(chuàng)面四周圍刺，上下左右方向各斜刺1針（針刺前用酒精棉球局部消毒），斜刺角度為15°～45°，圍刺針應距離創(chuàng)面緣2 cm[4]。針刺以得氣為佳，可適當提插捻轉(zhuǎn)手法促進得氣。得氣后接電針。電針：使用金屬夾夾在針柄處，按照0.5 Hz疏波，每次通電30 min，每日1次，1周針刺5 d。

1.7觀察指標（1）觀察2組患者治療前和治療后7、30、60 d瘡口面積的變化情況，并比較療效。瘡口面積=褥瘡傷口的長×寬。（2）觀察2組患者治療前和治療后7、30、60 d細菌感染情況并收集傷口的滲液，進行細菌培養(yǎng)，計算并統(tǒng)計細菌培養(yǎng)陰性率。

1.8療效判定標準參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)臨床病證診斷療效標準[3]：用藥60 d后進行療效評定。治愈：創(chuàng)面完全愈合，臨床癥狀消失。顯效：創(chuàng)面縮小75%，臨床癥狀消失。好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面縮小25%，臨床癥狀改善。無效：創(chuàng)面縮小不足25%，臨床癥狀無改善。

1.9統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差()表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組30例患者中，男11例，女19例；年齡50～80歲，平均（65.23±8.31）歲；病程7～ 170 d，平均（80.05±32.70）d。對照組30例患者中，男13例，女17例；年齡50～80歲，平均（64.56±9.01）歲；病程5～166 d，平均（70.6±28.4）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：經(jīng)過治療后，觀察組的總有效率為93.30%，對照組為83.30%，觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the therapeutic effect in the two groups n（p/%）

2.3 2組患者瘡口面積比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者瘡口面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后30 d和60 d時，2組患者瘡口面積均較治療前明顯縮小，與本組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且觀察組瘡口面積的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者瘡口細菌培養(yǎng)陰性率比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者瘡口細菌培養(yǎng)陰性率均為0，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2組患者瘡口細菌培養(yǎng)陰性率均較治療前明顯升高，其中治療后30 d和60 d時，瘡口細菌培養(yǎng)陰性率明顯高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療后30 d時，觀察組瘡口細菌培養(yǎng)陰性率的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組患者瘡口面積情況比較Table 2 Comparison of wound area in the two groups （-x ± s，A/cm2）

表3 2組患者瘡口細菌培養(yǎng)陰性率比較Table 3 Comparison of the negative rate of bacteria culture in the two groups n（p/%）

3 討論

褥瘡發(fā)生后極易出現(xiàn)感染，且有較多滲液及壞死物，血液循環(huán)差，從而無法使患者的創(chuàng)面進行良好的愈合。而在負壓封閉引流技術(shù)（VSD）使用的過程中，患者的壓瘡傷口部位能夠始終處于一種真空負壓的狀態(tài)，此時患者壓瘡傷口接觸到細菌和空氣的機會就會大大減少；由于負壓的作用，傷口產(chǎn)生的滲液及壞死物能被及時吸走；同時由于負壓對周圍組織的機械牽拉作用，局部微循環(huán)在一定程度上可以得到改善。因此，VSD技術(shù)能夠減少細菌存留，清理創(chuàng)面壞死物及滲液，改善循環(huán)，幫助患者得到較好的恢復。

研究[5]顯示，VSD技術(shù)促進傷口愈合的機制主要有：促進血液循環(huán)；抑制細菌繁殖，控制感染；減輕組織水腫；減輕機械牽拉作用；增強細胞生長因子的表達。

針刺具有通經(jīng)活絡、扶正祛邪、活血止痛、祛腐生肌的作用。圍刺是一種從揚刺演化而來的刺法，在病變周圍針刺，針尖朝向病變中心。圍刺不僅增加了患處的刺激量，還起到聯(lián)絡周圍經(jīng)絡的作用，能活血祛瘀、通經(jīng)活絡。電針圍刺則是在常規(guī)圍刺基礎(chǔ)上連接電針儀的一種療法。細胞具有趨電性，而在人為制造的外源性電場干預下，利用細胞的趨電性使損傷組織的細胞發(fā)生定向遷移，從而促進損傷區(qū)域的愈合。

現(xiàn)代研究證明，電針能夠抑制組織損傷處的大腸桿菌B、金黃色釀膿葡萄球菌、綠膿桿菌和克雷伯菌屬4種常見菌群的生長[6]。電刺激可以治療皮膚潰瘍，促進損傷組織的恢復，促進炎性滲出物的吸收，實現(xiàn)瘡面的愈合[7]。電針通過調(diào)節(jié)一氧化氮（NO）和內(nèi)皮素-1（ET-1）含量，降低組織損傷的程度，縮短炎癥期，促進皮膚損傷組織修復[8]。電針促進了創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的高表達，并在一定程度上提前了高峰的表達時間，進而促使血管新生，加速了創(chuàng)面的愈合[9]。電針增強了局部自由基的數(shù)量，發(fā)揮出更強的抗炎修復作用，促進了損傷皮膚組織血管內(nèi)皮細胞的增殖和血管重建[10]。

本研究對電針結(jié)合VSD技術(shù)（觀察組）和單純VSD技術(shù)（對照組）治療后的療效進行比較，結(jié)果表明，觀察組患者臨床療效明顯優(yōu)于對照組，在治療的前7 d，2組治療方法無顯著性差異（P＞0.05），可能與電針發(fā)揮臨床作用的起效時間較慢有關(guān)。在治療后的30 d和60 d時，瘡口面積改善情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05），這一結(jié)果表明，電針結(jié)合VSD技術(shù)在褥瘡創(chuàng)面修復和愈合方面能起到疊加的作用，可以更快地促進褥瘡傷口的愈合。對褥瘡創(chuàng)面滲液的細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，觀察組患者治療后30 d的細菌培養(yǎng)陰性率明顯高于對照組（P＜0.05），說明電針結(jié)合VSD技術(shù)能更加有效地抑制創(chuàng)面細菌的生長，使細菌感染率大大降低。治療后60 d時，2組的細菌培養(yǎng)陰性率無差異（P＞0.05），表明2組治療方法均能較好地控制細菌的生長。同時，通過觀察7、30、60 d瘡口面積的變化情況，我們發(fā)現(xiàn)，褥瘡的愈合速度是先快后慢。

綜上，與單純采用VSD技術(shù)治療相比，電針結(jié)合VSD技術(shù)的修復效果更好，不僅治療時間明顯縮短，創(chuàng)面感染率也大大降低。同時該方法操作簡單，為中西醫(yī)結(jié)合治療褥瘡開拓了思路，值得臨床推廣應用。