后Tenon囊下注射曲安奈德與靜脈滴注地塞米松聯合玻璃體切除治療RD/CD

劉建鵬，梅 波，熱西提·沙買提，謝婷玉

0引言

脈絡膜脫離型視網膜脫離(retinal detachment with choroidal detachment, RD/CD)是孔源性RD的一種復雜類型，多伴有睫狀體和/或脈絡膜與鞏膜分離[1]。其臨床主要表現為低眼壓和嚴重的葡萄膜炎，具有發病急、進展快及預后差等特點，若不進行積極治療將會出現玻璃體和視網膜的增生性病變(proliferative vitreoretinopathy, PVR)，嚴重影響患者的視力和日常生活[2]。RD/CD直接行手術治療的成功率往往低于一般性的孔源性RD[3]，多數學者認為術前對眼壓、眼內炎癥和CD范圍進行干預治療有利于手術的順利進行，例如術前靜脈滴注地塞米松3～5d后作手術治療[4-5]。但由于該疾病患者普遍年齡偏高，多伴有糖尿病、高血壓等疾病，部分患者往往無法耐受大量糖皮質激素應用帶來的全身副作用。后Tenon囊下注射曲安奈德是一種對眼局部給予糖皮質激素的治療方式，已在葡萄膜炎和糖尿病性視網膜病變等疾病中廣泛應用[6-7]，而關于其在RD/CD術前治療中的應用報道較少。為此，本研究回顧本院近年開展的術前Tenon囊下注射曲安奈德聯合玻璃體切除手術治療RD/CD病例，并與術前行靜脈滴注地塞米松治療作對比，旨在探析其療效和安全性。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。研究對象為2014-03/2017-10新疆醫科大學第一附屬醫院眼科確診為RD/CD并采取玻璃體切除手術治療的患者。患者疾病均經本科室2名醫師作眼底詳細檢查并配合B超檢查確診。納入標準：(1)眼前節檢查顯示存在不同程度的炎癥；(2)眼底檢查顯示視網膜和脈絡膜分別呈青灰色、棕色隆起，并可能伴有視網膜的固定皺褶；(3)B超檢查顯示有典型的RD和CD征象；(4)同意根據術中眼內情況填充硅油或惰性氣體(C3F8)；(5)術后進行隨訪，且時間不少于6mo。排除標準：(1)既往眼部有外傷史和行玻璃體視網膜手術史者；(2)同時伴有其他情況復雜的玻璃體視網膜病變者；(3)出血性CD者和眼內腫瘤等原因引發的CD者；(4)玻璃體大量積血者；(5)重度白內障、年齡相關性黃斑變性及青光眼患者。根據術前患者術眼不同的干預治療方式分為A組和B組。A組：術前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。入院時兩組患者的一般資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，患者對研究知情并簽署同意書。

觀察指標：術眼眼壓變化：干預治療前后采用非接觸式眼壓計測量，取連續3次測量的平均值。CD情況：干預治療前后，采用B超檢測患者術眼正位及1～12鐘點位共13處的CD情況，B超測量軟件配合手動操作測得各處的CD最高位點垂直于鞏膜的距離，連續3次測量取均值，以測得13處所得最大值視為本研究中CD的高度。觀察各處點位有無CD，并記錄數量和方位。術眼視網膜復位情況：術后于每次隨訪時，使用眼底光學相干斷層掃描檢查患者術眼散瞳狀態下的視網膜復位情況。術眼視力恢復情況：干預治療前和術后1、3mo及末次的隨訪采用綜合驗光儀作主覺驗光和檢影鏡作檢影驗光來檢測患者的最佳矯正視力。將檢測結果對照LogMAR視力進行轉換。統計兩組術后隨訪期間出現的并發癥情況。

表1 兩組患者入院時的一般資料比較

注：A組：術前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

表2 干預處理前后兩組患者術眼的眼壓情況比較

注：A組：術前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

注：A組：術前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

2結果

2.1 干預治療前后兩組患者術眼的眼壓變化情況干預治療后，兩組患者術眼的眼壓較干預治療前均有所升高，其中B組較干預治療前和相應A組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2干預治療前后兩組患者術眼的CD情況干預治療后，兩組患者術眼的CD高度和點位數較干預治療前均有所下降，差異有統計學意義(P<0.05)，其中B組較A組降低更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3術后兩組患者術眼視網膜復位情況至末次隨訪，B組有24眼(96%)成功復位，A組有21眼(78%)成功復位，B組成功復位數量多于A組，但對比分析兩組的復位率并無統計學差異(χ2=2.287，P=0.101)。B組1眼在玻璃體切除術后2wk，RD經鞏膜冷凝扣帶術治療后復位良好；A組4眼(硅油填充)發生PVR，對癥再次行手術治療，據術中術眼情況選擇填充體；2眼(硅油填充)視網膜復位不佳，硅油未乳化，但眼壓正常，患者拒絕取出硅油。

2.4手術前后兩組患者術眼UCVA改善情況根據重復測量方差分析的結果，兩組組間差異、各個時間點差異有統計學意義(F時間=20.273，P時間<0.001；F組間=5.580,P組間=0.022)，時間與組間的交互作用無統計學意義(F組間×時間=1.001，P組間×時間=0.394)。在A組中，與干預前比較，患者術后1、3mo及末次隨訪的術眼UCVA均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，術后1、3mo及末次隨訪的術眼UCVA兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05); 在B組中，與干預前比較，患者術后1、3mo及末次隨訪的術眼UCVA均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪的術眼UCVA與術后1mo差異有統計學意義(P=0.016)，術后3mo及末次隨訪的術眼UCVA差異無統計學意義(P>0.05)。B組末次隨訪的術眼UCVA明顯好于相應A組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間點組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后術眼UCVA改善情況

注：A組：術前3～5d行每天1次的靜脈滴注地塞米松治療；B組：術前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治療。

2.5 兩組患者術眼并發癥情況術后1mo，A組出現4眼高眼壓，少于B組的11眼，差異有統計學意義(χ2=5.387，P=0.020)；術后3mo，A組有4眼高眼壓，少于B組的12眼，差異有統計學意義(χ2=56.711，P=0.010)。對兩組出現的高眼壓均給予降眼壓藥物治療，若治療后仍未好轉，則根據情況采用后Tenon囊切開藥物取出術取出曲安奈德和(或)注射器手動取出硅油。至末次隨訪，A組仍有1眼取出硅油后仍眼壓偏高，B組有2眼高眼壓，組間比較差異無統計學意義(P=0.603)。B組其中1眼在取出曲安奈德和硅油后仍為高眼壓，經診斷為激素性青光眼；另1眼取出曲安奈德后眼壓稍偏高，后續患者自行終止隨訪。兩組患者均未出現眼部出血和感染等眼部并發癥。

3討論

越來越多的學者注重在術前對RD/CD術眼的積極干預治療，以期得到更好的手術治療效果。后Tenon囊下注射曲安奈德是一種相對快速、安全、有效的方法[8-9]，但目前關于后Tenon囊下注射曲安奈德在RD/CD治療中的效果研究不多，尚缺乏其與全身激素及其他術前干預治療的對照研究，以此來明確其在RD/CD治療中的療效和安全性。為此，本研究進行了后Tenon囊下注射曲安奈德與靜脈滴注地塞米松聯合玻璃體切除手術治療RD/CD的臨床效果比較。

中糧集團黨組書記、董事長趙雙連表示：“按黨的十九大提出的構建現代農業產業體系、生產體系、經營體系的要求，中糧正在改變過去坐在家里收糧當‘坐商’的模式，加快從傳統農貿企業轉變為新型生產服務經營主體，激發農村發展新活力。”

本研究中兩組患者的術眼術前經不同方案的干預治療后，術眼炎癥情況均有一定的改善，玻璃體逐漸清晰，利于后續手術的順利進行；兩組患者術眼眼壓和CD的情況較干預治療前均有改善，其中B組較干預治療前和相應A組改善更顯著；結果提示，糖皮質激素類藥物治療可以減輕術眼炎癥，后Tenon囊下注射曲安奈德升高眼壓、減低CD情況的作用相對更好。胡超雄等[10]關于高眼壓下青光眼白內障聯合術中前房注射曲安奈德與地塞米松的對比研究結果顯示，前房注射曲安奈德能更好地控制術后眼壓。Shen等[5]關于孔源性視網膜脫離合并脈絡膜脫離圍術期的藥物治療研究結果顯示，術前5d給予曲安奈德注射患者的CD高度明顯低于靜脈滴注地塞米松的患者。上述研究結果與本研究結果相近。對本研究結果進行分析，認為可能是由于曲安奈德和地塞米松等糖皮質激素類藥物可以抑制5-羥色胺、組胺等炎性介質的釋放，穩定血房水屏障功能，利于脈絡膜上腔積液的吸收，降低CD高度，促進睫狀體上皮細胞分泌房水，減輕脈絡膜血管的通透性，減少外滲，進而減輕術眼炎癥和升高眼壓[11]。而曲安奈德作為一種非水溶性的長效人工合成激素，具有很強的抗炎作用，其直接作用于眼內，局部藥效濃度高、起效快、藥效更持久，而靜脈滴注地塞米松時眼部對藥物的吸收有限，抑制炎癥的作用也相對緩慢[12]。所以，術前后Tenon囊下注射曲安奈德對術眼的干預治療效果明顯好于靜脈滴注地塞米松。對兩組患者術后的治療情況作統計，兩組間的術眼復位率比較無統計學差異(P>0.05)，于亞杰等[13]研究也顯示，口服、球旁注射糖皮質激素與玻璃體注射曲安奈德對于玻璃體切除術后視網膜復位率影響無明顯差異，與本研究結果相似。但本研究中B組術眼成功復位眼數相對要高，且無PVR發生，趨勢好于A組，分析原因可能與本次研究納入樣本量過少有關；曲安奈德藥效周期長，在眼內持續發揮抗炎作用，抑制了PVR的發生發展；用藥前，分離了曲安奈德上清中的大部分防腐劑，降低了防腐劑對PVR的誘發。本研究中，術后1、3mo及末次的隨訪兩組患者的術眼視力均明顯改善，B組末次的隨訪視力明顯好于相應A組。結合上述研究結果提示，后Tenon囊下注射曲安奈德聯合玻璃體切除手術治療RD/CD，術眼成功復位率較高，可明顯改善術眼視力。Mylonas 等[14]學者在分別應用曲安奈德和地塞米松治療術后囊樣黃斑水腫的相關研究中，應用曲安奈德組的黃斑水腫程度明顯減輕、視網膜厚度減少、視力得到改善。

對兩組的治療安全性分析，兩組均出現較多的高眼壓并發癥病例，其中，術后1、3mo B組明顯多于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，分析原因認為是硅油填充和注射曲安奈德兩者的作用疊加所致。因此，本研究中，在給予降眼壓藥物治療高眼壓后仍無明顯改善，則及時取出硅油和(或)曲安奈德，至末次隨訪A、B兩組大部分術眼已恢復正常。

綜合上述，RD/CD治療中，后Tenon囊下注射曲安奈德聯合玻璃體切除手術治療的效果明顯好于靜脈滴注地塞米松聯合玻璃體切除手術治療，可減輕術眼的炎性反應，升高眼壓，降低CD范圍，術眼的復位率高、視力改善明顯。但需作好術后眼壓監測，如出現眼壓偏高需及時處理。