公共衛生研究項目倫理初始審查現狀分析

祖 平，劉 覽，胡逸歡，莊 宇，肖 萍

(上海市疾病預防控制中心科研處，上海 200336，zuping@scdc.sh.cn)

公共衛生倫理就是“人類在人群中促進健康、預防疾病和傷害的行為規范”[1]。與醫學倫理學和生命倫理學的發展相比較，公共衛生領域的倫理理論發展和規范建設仍比較滯后。為保護受試者權利、利益和健康，公共衛生研究開展之前同樣需要進行倫理審查，但審查時依據哪些倫理學原則，仍然是在探討和研究的問題[2]。倫理委員會和研究者在實踐和研究中普遍遵循著從醫學倫理學中“拿來”的原則[3]，如《紐倫堡法典》和《赫爾辛基宣言》的自主、不傷害、利他和公正等基本倫理原則。上海市在倫理規范建設方面走在全國前列，出臺了首個倫理審查地方標準，對公共衛生機構的倫理審查發揮了指導性作用，但上述原則和規范對公共衛生研究的針對性和適用性還不夠強，實踐中機構倫理委員會和研究者面臨具體問題時往往缺乏參考依據，如知情同意、隱私保密、社區伙伴關系等均有別于臨床研究。本文對機構的公共衛生研究項目倫理初始審查意見進行分析，從委員和研究者的視角總結歸納，為我國公共衛生領域的倫理審查規范建設提供科學依據。

1 資料與方法

本研究采用現場調查法，對2011-2016年期間機構開展的倫理審查項目存檔資料進行評估，通過文獻歸納和現場調查評估總結，對問題的原因進行深入分析。

2 結果

2.1 項目基本情況

2011-2016年機構倫理委員會共審查163項研究項目，數量持續上升，2013年最多，達41項，占25.2%；項目級別以局級為主，占58.3%，其次是國家級，占23.9%；牽頭實施項目居多，達76.7%；76.1%的研究項目在申報階段提出倫理審查申請；20.2%的申請項目利用機構常規監測或檢測工作收集的數據或樣本開展研究；涉及弱勢人群的研究項目占55.8%；初始審查一次性通過率僅為32.5%，修改后同意的項目占63.8%。詳見表1。

表1 2011至2016年倫理初始審查項目基本情況

對評審項目按學科進行分類，以流行病學居多，占52.8%，其次是衛生檢驗學。公共衛生研究工作往往與常規疾病預防控制工作實踐相結合，僅靠傳統的學科分類，難以全面反映機構的研究特色，因此對流行病學科的審查項目進一步按涉及的業務領域進行分類，傳染病防控居多，占45.3%，慢性病防控和計劃免疫項目均超過20%。詳見表2。

表2 2011-2016年倫理初始審查項目流行病學科項目分類

2.2 初始審查中的常見問題

初始審查材料包括研究方案和知情同意書。163個申請倫理審查的項目中，27個項目的研究方案倫理委員會委員提出修改意見，占16.6%。其中最頻繁的問題是試驗設計，其次是受試者納入與排除標準。利用機構常規監測或檢測工作收集的數據或樣本開展研究的項目組往往提出免除知情同意的申請，對此類26個項目僅審查研究方案，因此審查材料包括知情同意書的項目為137個，其中105個(占76.6%)項目的知情同意書存在問題，主要集中于研究內容告知、語言表達、風險考慮方面。詳見表3。

表3 研究方案和知情同意書中的常見問題

2.3 知情同意書中主要倫理問題分析

初始審查結果統計分析發現，知情同意書存在問題是影響審查結論的主要因素，因此對此類問題作深入分析，并對倫理委員會委員提出的修改意見進行歸類。

2.3.1 告知不充分。

知情同意書對研究的基本流程沒有清楚全面地闡述或描述與研究方案不一致，包括干預措施、體格測量、生化檢查內容的總量、頻次，相關措施或檢查的實施人員和機構等。例如，知情同意書僅描述對受試者開展體格測量，未告知具體測量內容；研究空氣污染對人群健康影響，僅告知受試者開展肺功能檢查，未明確檢查場所以及隨訪的持續時間；對妊娠期糖代謝異常的風險性研究，需采集受試者的空腹靜脈血，但在知情同意書中沒有明確告知。這些均違背了充分告知的倫理原則，最終造成受試者利益受到損害，權益得不到保障。同時也不利于受試者對研究的充分配合，影響了研究的可行性和科學性。

2.3.2 語言專業化。

知情同意書文字照搬研究方案，常見于研究目的、研究內容、受益方面的描述，過于專業；涉及國際合作項目，研究者直譯英文版知情同意書，語言生硬，此類知情同意書造成受試者不能充分理解研究相關信息。針對特殊受試者開展的調查，未能從受試者角度考慮其情緒感受，例如，一項以大腸癌患者為調查對象的研究，知情同意書中使用“惡性腫瘤”等文字。部分知情同意書存在誘導性語言，夸大研究給受試者帶來的受益，如提供“治療措施”“為臨床診斷提供依據”等。此外，針對研究的不同分組人群，未能提供個性化的知情同意書版本。如電話采訪的受試者、采血和未采血的受試者，接受干預和未接受干預的受試者等。

2.3.3 要素不完整。

知情同意書未體現對受試者隱私采取保密措施或措施描述不具體，對需要保密的信息范圍界定含糊或不夠全面。研究中的干預措施中可能會需要使用研究者以外的第三方機構提供的產品，例如，對糖尿病患者進行運動干預的研究，受試者需佩戴儀器運動記錄器，實時監測運動狀況。研究者與第三方機構間未對加強信息安全進行約定，給受試者隱私泄露帶來隱患。

知情同意書中缺少對研究可能帶來的風險或不適的描述，常見于抽血、采集咽拭子等試驗設計的研究。有的僅簡單描述不良反應概率極低，如收集部分腸道脫落細胞，使受試者不能充分了解試驗風險，違背了科學研究的基本倫理道德[4]。部分研究忽視對心理或精神傷害風險的考慮，例如，對青春期學生開展性發育與代謝綜合征誘發因素相關性研究，對超重、肥胖中小學生采取的干預措施，對傳染病患者及其家屬開展調查等，類似這樣的研究在現場實施過程中易對受試者帶來“標簽化”的外在負面效果。

以未成年人為研究對象的項目知情同意書常常出現有關簽字人設置遺漏的問題。根據《中華人民共和國未成年人保護法》和上海市質量技術監督局發布的《涉及人的生物醫學研究倫理審查規范》規定要求，以未成年人為研究對象，除需要監護人簽字以外，“如果受試者是已經具備做出決定能力的未成年人(如10歲以上的未成年人)，應同時獲得其認同。”[5]

3 討論

3.1 研究者對項目倫理及審查的責任意識淡薄

機構申請倫理審查的項目以局級為主，超過總數一半以上，其次是國家級，而其他級別的項目倫理審查并不多見。一方面與項目資助機構要求密切相關。如國家自然基金委于2007年明確指出流行病學研究要遵循倫理規范[6]，上海市衛生健康委員會要求科研項目申報階段必須提供倫理審查批件。硬性倫理審查要求，促成了課題申請者及機構對倫理審查的重視；另一方面，在沒有硬性倫理審查要求的前提下，大多數研究者并不自主申請項目的倫理審查，足可見研究者對項目倫理及審查的責任意識淡薄。公共衛生研究項目的對象是全人群，倫理審查有關于社會道德層面，各級別研究課題應強化項目的倫理審查要求。此外，機構應采取措施加強研究者倫理及審查的責任意識。與其他級別科研項目相比，局級科研項目往往更傾向于資助年輕科研人員，科研人員通常是第一次經歷倫理審查申請。提示應重點開展對此類科研人員的倫理培訓，可將培訓作為入職人員的必修課,從源頭上提高他們的倫理意識以及申報材料質量和審查效率。

3.2 知情同意書質量是影響初始審查結果的主要因素

初始審查項目的評審結論分析結果提示，初始審查一次性通過率較低的項目研究方案存在問題的項目數遠低于知情同意書，可能與申請倫理評審的項目以申報居多有關，而機構對申報項目的學術評審往往先于倫理評審，因此研究方案已經過學術委員會專家評審，研究科學性和創新性存在問題較少。

對知情同意書的問題深入剖析后提示，除了研究者對倫理知識掌握不夠全面以及對審查重視度不夠，如充分告知、避免用專業化術語描述等，公共衛生研究領域倫理原則和審查規范缺乏也是重要的影響因素。公共衛生研究項目涉及學科廣泛，研究關注的健康影響因素既包括生物因素還包括社會、經濟、心理因素等，形式上以大規模的行為調查為主，開展的實驗研究采取的措施以非侵入性為主，帶來生理性傷害的可能較低，這些對研究者的倫理判斷能力和對倫理委員會的倫理審查能力都具有非常大的考驗。有別于醫學倫理學主要反映微觀層面上特殊患者或少數特殊的醫學問題[2]，需要從更加宏觀的角度對整個人群健康倫理和公平性予以關注，平衡研究受益與風險，尤其是研究可能帶來的生理風險以外的風險考量，如精神或心理影響、行為自由等。近5年審查項目中超過50%的項目為流行病學研究，倫理委員會審查要素缺乏對知情同意獲得方式以及研究者與社區之間伙伴關系的關注，這些都是影響知情同意原則的重要因素[2]。而知情同意書存在的倫理問題顯著高于研究方案的結果則提示，應加快公共衛生研究領域的知情同意原則相關審查規范完善。

3.3 忽視受試者隱私保護的現象仍然存在

申請倫理審查的137個項目仍有15個項目(占10.9%)的研究者未意識到保護受試者隱私或采取保護措施不夠完善。公共衛生研究對象為人群，因此研究產生的信息量巨大。本次調查結果顯示，超過一半以上的項目以弱勢人群為研究對象，從專業分類以傳染病防控居多，除了涉及個人可識別的一般性信息，還包括傳染病患病的敏感信息，甚至可能涉及吸毒、性取向等更加隱秘的個人信息，因此受試者常規信息以外的患病等信息更加敏感，一旦泄露將對已受疾病傷害或處于弱勢地位的受試者及其家屬帶來心理和精神傷害，如就業歧視、家庭破裂等方面[7]。近年來，國內頻繁暴露的信息泄露事件已經敲響了警鐘。因此，保護受試者的個人隱私是一項重要的倫理要求[8]。公共衛生部門負有法律和倫理的責任來維護參與個體的利益，機構應加強信息安全管理[9]。

隨著“健康中國”上升為國家戰略，醫療衛生服務越來越強調對生命全周期的健康管理，從單純的疾病診治轉向綜合性的健康干預和健康管理，凸顯公共衛生工作和研究的重要地位，因此最大限度地保護研究受試者的安全和權益成為機構倫理委員會和研究者共同面臨的挑戰[10]。在借鑒國際公共衛生倫理準則的基礎上，結合我國公共衛生的特色，不斷發展公共衛生領域的倫理理論和準則，完善審查規范建設，更好地指導公共衛生研究開展。同時普及倫理知識宣傳教育，強化信息安全管理，加強對科研人員的倫理培訓，加強機構倫理委員會的能力建設，尤其是機構新進人員和首次申報科研項目人員，需全方位提高其倫理意識，讓公共衛生研究的結果惠及民眾，提高全民健康素養，最終實現健康中國的戰略目標。