三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者對臨床倫理認知的分析

王明霞，劉 健,雷良華，李青莉，陳 倩，付 強,賀 電，王美霞，吳建元

(1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)研究院，新疆 烏魯木齊 830054,yiyu777@126.com；2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，新疆 烏魯木齊 830054；3江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 330006；4江西省人民醫(yī)院研究生院，江西 南昌 330006；5北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034；6華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科，湖北 武漢 430030；7貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004；8首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)，北京 100069；9武漢大學(xué)中南醫(yī)院臨床試驗中心，湖北 武漢 430071)

醫(yī)學(xué)倫理的任務(wù)是反映社會對醫(yī)學(xué)的需求，為醫(yī)學(xué)的發(fā)展導(dǎo)向、為符合道德的醫(yī)學(xué)行為辯護。早在20世紀80年代，我國就提出在醫(yī)院設(shè)立倫理委員會，并確定相關(guān)行為準則[1]。改革開放以來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高速發(fā)展，各項醫(yī)療高新技術(shù)層出不窮，為解決我國公民健康問題作出了巨大的貢獻。然而，隨著大眾自我價值及自我保護意識的不斷加強，強烈的醫(yī)患摩擦暴露出了眾多亟待分析解決的臨床倫理問題。醫(yī)務(wù)工作者作為日常醫(yī)療行為和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的主角，除了掌握精湛的醫(yī)療技術(shù)外，了解并踐行醫(yī)學(xué)倫理準則也成為醫(yī)療行為道德準則中不可或缺的一部分。

近年來，隨著國內(nèi)醫(yī)院對倫理委員會的重視不斷加強，醫(yī)學(xué)倫理的地位也不斷提高，并被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者了解和接受。國內(nèi)各大醫(yī)院均針對其倫理委員會工作開展了一系列研究工作。但大都偏向于倫理工作開展現(xiàn)狀的研究，本研究基于中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會臨床倫理學(xué)組工作開展的需要，對學(xué)組成員內(nèi)6家醫(yī)院的臨床醫(yī)務(wù)工作者進行倫理認知的問卷調(diào)查分析，以期能夠為今后臨床倫理學(xué)組工作提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究隨機選取江西省人民醫(yī)院、貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、武漢大學(xué)中南醫(yī)院、同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院六家醫(yī)院內(nèi)196名臨床醫(yī)務(wù)工作者作為研究對象，專業(yè)涉及神經(jīng)內(nèi)科、藥物臨床試驗機構(gòu)、肝病中心、腫瘤科、規(guī)培生、產(chǎn)科、血液科、兒科、口腔頜面外科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、疼痛科、骨科、泌尿外科、麻醉科等十余個專業(yè)科室的各類人員。

1.2 研究方法

調(diào)查方法：通過查閱文獻，分類整理出目前臨床倫理知識要點，制作調(diào)查問卷，通過臨床倫理學(xué)組組員發(fā)放至各自所在單位，以面對面的方式完成問卷調(diào)查，調(diào)查問卷匯總后統(tǒng)一錄入整理分析。

統(tǒng)計方法：建立調(diào)查問卷錄入數(shù)據(jù)庫，并使用SPSS19.0軟件對結(jié)果數(shù)據(jù)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本次調(diào)查收到問卷196份，且均為有效問卷，有效率100%。其中男性77人，占比39.29%，女性119人，占比60.71%；小于30歲人群118人，占比60.20%，30至40歲之間人群53人，占比27.04%，其他年齡段27人，占比13.78%；碩士及以上121人，占比61.73%，其他學(xué)歷73人，占比37.24%；醫(yī)生93人，占比47.45%，護理、藥師、技術(shù)人員、規(guī)培生、研究生各占14.80%、3.06%、1.53%、8.16%、19.39%；中級職稱及以上85人，所占比例43.37%，無職稱及初級職稱人員各占32.14%和20.41%。

2.2 不同學(xué)歷調(diào)查對象對倫理學(xué)基本法規(guī)的認知情況

根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同學(xué)歷的調(diào)查對象僅對人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定的認知情況無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對赫爾辛基宣言、紐倫堡法典、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法、藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范、人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南的認知則均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 不同學(xué)歷人群倫理法規(guī)知曉率的認知情況[n(%)]

2.3 不同職業(yè)調(diào)查對象對倫理學(xué)基本法規(guī)的認知情況

通過調(diào)查可以看出，不同職業(yè)調(diào)查對象對人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南、人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定、人類輔助生殖技術(shù)管理辦法的認知不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對赫爾辛基宣言、紐倫堡法典、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法、藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范的認知情況有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 不同職業(yè)人群倫理法規(guī)知曉率的認知情況[n(%)]

2.4 調(diào)查對象對所在醫(yī)院倫理委員會的了解情況

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85.71%的調(diào)查對象了解所在醫(yī)院倫理委員會的成立情況，有67.35%的調(diào)查對象向倫理委員會提出過申請，超過80%的調(diào)查對象認為醫(yī)院倫理委員會的功能為審查監(jiān)督及倫理咨詢，僅有不到一半的調(diào)查對象認為倫理委員會在解決醫(yī)療糾紛中發(fā)揮作用，詳見表3。

表3 調(diào)查對象對所在醫(yī)院倫理委員會的了解情況[n(%)]

2.5 不同學(xué)歷調(diào)查對象對倫理知識用于臨床的重要性的認知情況

通過調(diào)查可以看出，不同學(xué)歷的調(diào)查對象對倫理知識在日常醫(yī)療行為中的重要作用方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但對倫理知識在保護人群健康、促進醫(yī)學(xué)發(fā)展及醫(yī)療行為中重視與患者溝通、尊重患者意愿上有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 不同學(xué)歷調(diào)查對象對倫理知識用于臨床的重要性認知情況[n(%)]

2.6 不同崗位調(diào)查對象對倫理知識用于臨床的重要性的認知情況

通過調(diào)查可以看出，不同崗位調(diào)查對象對倫理知識用于臨床的重要程度的認知存在這顯著性差異(P<0.01)，詳情見表5。

表5 不同崗位人群對倫理知識用于臨床的重要性認知情況[n(%)]

2.7 不同學(xué)歷調(diào)查對象對遵守倫理在醫(yī)療行為中重要程度的認知情況

通過調(diào)查可以看出，不同學(xué)歷調(diào)查對象對受試者招募中遵守倫理的重要性方面無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在知情談話、患者隱私保密、弱勢群體保護、樣本及診療數(shù)據(jù)采集及特殊疾病人群試驗方面遵守倫理重要性的認知有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。

表6 不同學(xué)歷人群對臨床中遵守倫理重要性的認知情況[n(%)]

2.8 不同崗位調(diào)查對象對遵守倫理在醫(yī)療行為中重要程度的認知情況

通過調(diào)查可以看出，不同崗位調(diào)查對象對樣本及診療數(shù)據(jù)采集中遵守倫理的認知無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在受試者招募、知情談話、患者隱私保密、弱勢群體保護及特殊疾病人群試驗方面遵守倫理重要性的認知有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，詳見表7。

表7 不同崗位人群對臨床中遵守倫理重要性的認知情況[n(%)]

續(xù)表

3 討論

3.1 調(diào)查對象對倫理法規(guī)的了解情況

本次調(diào)查顯示，不同學(xué)歷調(diào)查對象對常見的倫理法規(guī)內(nèi)容的了解程度有著很顯著的差異。從比例上看，博士研究生學(xué)歷的調(diào)查對象對倫理法規(guī)的了解程度高于碩士研究生，碩士研究生高于本科生。

從不同崗位調(diào)查對象對倫理法規(guī)內(nèi)容的了解程度來看，醫(yī)生對赫爾辛基宣言、涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法、藥物臨床試驗管理規(guī)范的認知要明顯好于其他崗位的調(diào)查人員，這可能與醫(yī)生在日常工作中接觸患者的機會多、面臨的臨床倫理事件更多，以及承擔各類科研項目和藥物臨床試驗有著很重要的關(guān)系。

但從表中還可看出，一些專業(yè)性、理論性較強的倫理法規(guī)，如紐倫堡法典、人體生物醫(yī)學(xué)研究國際倫理指南等相關(guān)知識，醫(yī)生對此的認知了解程度并不深入。這可能是由于醫(yī)學(xué)院校雖然普遍開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，但是由于學(xué)時和課程安排的原因，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)習(xí)中不能真正系統(tǒng)的理解倫理學(xué)的基本內(nèi)容和原則，在后期的臨床工作中難以將倫理學(xué)的知識融入自己的思想中，深化到自己的人格中[2]。

3.2 調(diào)查對象對倫理委員會功能的了解情況

本次研究所選的調(diào)查單位均成立了倫理委員會，但在調(diào)查中仍有14.29%的人否認自己所在單位成立了倫理委員會，這表明此部分人群并不了解自己所在單位倫理委員會機構(gòu)設(shè)置情況。也提示了醫(yī)院對倫理委員會功能的宣傳力度仍然不夠，倫理委員會的機構(gòu)職能尚未覆蓋全院員工。

通過對各單位倫理委員會功能了解情況的調(diào)查可以看出，超過80%的調(diào)查對象都認為倫理委員會僅發(fā)揮審查監(jiān)督和倫理咨詢的作用，這提示了調(diào)查單位倫理委員會更偏向于開展項目審查工作，而忽視了倫理委員會作為醫(yī)院重要的機構(gòu)，有著對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、將倫理知識與臨床工作有機融合及發(fā)揮倫理判斷等重要作用。

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)倫理的作用日益加強，倫理委員會已成為醫(yī)院必不可少的機構(gòu)設(shè)置，而它的作用也絕不僅是倫理審查及倫理咨詢。醫(yī)療的一切行為，包括醫(yī)務(wù)人員的行為、醫(yī)院管理者的行為都要受到醫(yī)學(xué)倫理的指引，醫(yī)療中的許多判定往往是醫(yī)療技術(shù)判斷和倫理判斷的結(jié)合[3]。雖然醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在中國有三十多年的發(fā)展歷程，但醫(yī)院倫理委員會依舊是一個新興的機構(gòu)，無論是其自身建設(shè)還是其職責與使命都需要進一步完善[4]。

3.3 調(diào)查對象對倫理學(xué)相關(guān)知識在臨床工作中重要性的認知調(diào)查

從調(diào)查對象對倫理學(xué)相關(guān)知識在臨床工作中重要性的認知調(diào)查可以看出，不同學(xué)歷對于此項認知差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

但不同崗位的調(diào)查對象對于此項認知差異卻有著顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)生和護理人群的認知情況好于其他崗位調(diào)查對象。這可能與這兩類人群在日常醫(yī)療行為中接觸到各種各樣的涉及倫理學(xué)的事件更多有關(guān)，他們在從事醫(yī)療和護理工作中，與患者溝通交流的機會更多，在醫(yī)患關(guān)系緊張的大環(huán)境下也更能明白尊重患者意愿的重要性，因此倫理知識的臨床運用就顯得尤為重要。

3.4 調(diào)查對象對臨床行為中遵守倫理的重要性的認知調(diào)查

從調(diào)查對象對臨床中遵守倫理重要性的認知情況可以看出，不同學(xué)歷調(diào)查人群對知情談話、患者隱私保密、弱勢群體保護、特殊疾病人群試驗方面的差異有著統(tǒng)計學(xué)意義。博士學(xué)位及以上的調(diào)查對象對這一調(diào)查內(nèi)容的認知情況要好于本科和碩士人群，這可能是因為博士人群大部分都是從事臨床工作的醫(yī)務(wù)人員，他們在日常的工作和學(xué)習(xí)中面臨著與患者之間更多的摩擦。

不同崗位對臨床工作中倫理運用的重要性調(diào)查顯示，除了樣本及診療數(shù)據(jù)采集以外，其他調(diào)查內(nèi)容的結(jié)果均有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，醫(yī)生對此的認知情況明顯好于其他崗位的調(diào)查對象。這可能是因為醫(yī)生由于工作性質(zhì)和晉升職稱等要求，主持參與的科研項目較多，因此在項目開展中受到了倫理審查帶來的倫理約束。同時，由于日常工作中更多地被患者所依賴，對臨床工作中可能涉及的倫理內(nèi)容了解更為全面；而其他崗位的人群由于工作性質(zhì)的局限，對此內(nèi)容的了解程度則明顯不足，這也提示了醫(yī)院在進行醫(yī)患溝通教育、倫理知識教育方面還有待提高。

3.5 提升醫(yī)院各崗位人群對臨床醫(yī)學(xué)倫理認知的建議

從整個調(diào)查結(jié)果來看，學(xué)歷水平的不同，對臨床倫理知識的了解和重視程度并無太大差異，這說明在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)知識方面，各醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作人員均沒有太大差別；但從工作崗位來看，臨床醫(yī)生對臨床工作中的倫理認知明顯要好于其他崗位的人群，這說明臨床醫(yī)生能夠更好地將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的價值理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，在臨床實踐中發(fā)揮導(dǎo)向和警示作用，從而履行救治患者的神圣使命[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，醫(yī)務(wù)人員必須不斷提高自身倫理理論和判斷能力，并與醫(yī)療實踐緊密結(jié)合[6]。我國醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)普遍開展了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教育，而作為畢業(yè)后教育的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育也曾把醫(yī)學(xué)倫理學(xué)作為一個重要內(nèi)容[7]，但是從調(diào)查結(jié)果來看，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識的認知情況并不樂觀。

近30年來，學(xué)界在臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的具體倫理問題方面的文獻并不多[8]，基于此，各醫(yī)院倫理委員會可考慮根據(jù)各自醫(yī)院倫理工作開展的現(xiàn)狀，制定出針對不同專業(yè)和培訓(xùn)需求的培訓(xùn)方案，有計劃地參加國內(nèi)外各類臨床應(yīng)用倫理講座和學(xué)術(shù)交流，并定期邀請業(yè)內(nèi)專家來院舉辦繼續(xù)教育培訓(xùn)班，向醫(yī)務(wù)人員介紹國內(nèi)外最新的臨床倫理學(xué)案例和知識，通過共同探討達到提升臨床醫(yī)療規(guī)范、推進醫(yī)學(xué)倫理教育、解決臨床倫理問題的目的。