白癜風患者直腸息肉切除術后致腸道炎癥反應1例

袁 月，翟亞蘭，劉云杰，史小英，郭 平

作者單位：610021成都，西部戰區空軍醫院消化內分泌科(袁 月，翟亞蘭，劉云杰，史小英)；西部戰區疾病預防控制中心(郭 平)

病例男，54歲，因“發現直腸息肉14 d”于2017年6月27日入院。白癜風病史多年。查體：全身皮膚泛發性脫色素改變，僅殘留小片島狀正常膚色。入院診斷：直腸多發息肉；泛發型白癜風。完善相關術前檢查后，于2017年6月28日行腸鏡下直腸息肉切除術。術中全直腸可見散在直徑0.3～0.6 cm扁平狀息肉，色略蒼白，采用熱活檢鉗鉗除，共計切除8枚息肉，燒灼后創面無滲血(圖1)。病理報告提示：(直腸黏膜活檢)增生性息肉。囑患者當日禁食、臥床休息，給予卡珞璜鈉止血、補液等對癥支持治療。1 d后少渣飲食，避免劇烈活動，口服復方谷氨酰胺治療。術后第7 d，患者開始反復出現大便帶少量鮮血，口服云南白藥、靜滴卡珞璜鈉后無好轉。術后第13 d行腸鏡檢查，見原息肉切除處潰瘍形成，部分表面覆血痂及少量鮮血。采用熱活檢鉗對創面燒灼，潰瘍表面形成焦痂，未見出血(圖2)。術后康復新液、谷氨酰胺及云南白藥保留灌腸(2次/d)，靜滴卡絡磺鈉止血、丙胺酰谷氨酰胺營養胃腸道后(1次/d)，仍反復解暗紅色黏液血便，伴下腹脹痛。術后第19 d，在上述灌腸液中加用抑制腸黏膜炎癥的美沙拉嗪繼續保留灌腸(2次/d)，并口服美沙拉嗪(3次/d)，癥狀逐漸好轉。術后第28 d復查腸鏡示：距肛約18 cm遠散在大小不一潰瘍形成，表面白苔附著，周圍黏膜稍充血(圖3)。停止靜脈用藥，余治療方案不變。術后第42 d再次復查腸鏡示：距肛約18 cm遠散在大小不一凹陷型潰瘍，少苔，周圍可見再生上皮(圖4)。繼續當前治療，術后第49 d復查腸鏡：直腸可見散在潰瘍瘢痕，部分略充血，未見新生物，腸腔內無血跡(圖5)?；颊呋謴涂?，安排出院。

討論白癜風是一類皮膚及黏膜色素脫失的皮膚病，主要表現為局部或廣泛性色素減退，臨床分為尋常型和節段型白癜風。其中，尋常型白癜風又分為局限型、散在型、泛發型、肢端型白癜風[1]。病因及發病機制復雜，與自身免疫、遺傳、內分泌紊亂、黑素細胞自毀等多種因素有關，其中自身免疫損傷與白癜風的發生關系密切。

腸息肉是起源于上皮組織非黏膜下腫瘤的隆起，從結直腸黏膜表面突出到腸腔的息肉狀病變，在未確定病理性質前均稱為息肉，與結直腸癌的發生密切相關[2]。內鏡下高頻電切術是治療腸息肉的常用方法，能降低結直腸癌的發病率，具有安全、有效、創面小、可反復應用等優點，常見并發癥有出血、穿孔、感染。本例電凝切除8枚扁平狀息肉，術后第7 d開始反復解少量黏液血便伴下腹脹痛，經止血、營養腸黏膜、局部灌腸并加用美沙拉嗪抑制腸壁炎癥治療后，癥狀才得到控制并逐漸好轉，住院治療時間長達49 d。不同于息肉切除術后常見的出血、穿孔、感染并發癥，此并發癥是術前未預料到的嚴重腸道炎癥反應，比較少見，臨床未見報道。術前與患者溝通時更未提及，給醫患矛盾埋下隱患。

患者有泛發型白癜風病史，較其他類型白癜風患者容易發生同形反應，此次術后腸道炎癥反應考慮與自身免疫相關。Topal等[3]在分析1例同時患有白癜風、自身免疫性甲狀腺病、潰瘍性結腸炎的多重自身免疫綜合征患者的發病原因時認為，相似的自身免疫反應、相同的細胞因子及血清抗體作用，與患者自身多種免疫性疾病的發生、發展密切相關。于清勝等[4]報道，1例白癜風患者行白內障手術后出現嚴重的角膜水腫，給予地米、水溶性維生素全身治療和激素聯合上皮修復眼液局部治療，治療28 d后水腫才消退。而白內障手術一般是門診手術，普通患者術后角膜水腫經5～7 d后多可恢復透明，分析原因，考慮為白癜風同形反應。Thappa等[5]認為，在同形反應的發生機制中，免疫反應、血管變化、抑制性酶、神經因素、生長因子、激素水平等均可能對其有影響，其中免疫炎癥反應起比較重要的作用。本例術后給予止血、營養腸黏膜等常規治療效果不佳，美沙拉嗪對腸壁炎癥有顯著的抑制作用，使用后療效明顯，符合術中切割熱損傷后誘發免疫相關的嚴重腸道炎癥反應。

綜上所述，白癜風特別是泛發型患者行各種手術治療前，臨床醫生應充分考慮到可能出現的并發癥，特別是同形反應，有預見性的做好術前評估、術后并發癥的應對工作，提高醫療質量，為患者帶來更好的醫療服務。

圖1 手術當天腸鏡下行直腸息肉電凝切除

圖2 術后第13 d腸鏡檢查及電凝止血治療

圖3 術后第28 d腸鏡檢查結果

圖4 術后第42 d腸鏡檢查結果

圖5 術后第49 d腸鏡檢查結果