心臟康復是心血管病防控的重要環節

潘鋒

近5年來，我國心臟康復事業發展迅速，越來越多的心血管專家和科研人員積極參與到心臟康復的臨床實踐中。在去年10月份舉行的第二十九屆長城國際心臟病學會議大會上，北京大學第三醫院心內科主任高煒教授以《心血管康復：理念與實踐》為題，系統介紹了心臟康復的理念和近年來我國心臟康復的發展情況。高煒教授強調，要從專業和學科建設角度加強心臟康復隊伍建設，規范運動評估和運動治療新技術應用，確保患者安全。

心臟康復獲益毋庸質疑

高煒教授說，預防康復已成為國家健康戰略，《中國防治慢性病中長期規劃（2017-2025年）》提出，堅持預防為主，加強危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變；提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化慢性病防治服務。這一從關注疾病到關注健康的理念轉變，為中國心血管疾病康復帶來了巨大發展機遇。

高煒教授介紹，康復是針對危害人類健康疾病的高危人群和老年人群，開展個體化、有針對性的預防康復和慢病一體化管理。康復要關注全生命周期。從出生到生命終結的整個過程中，無論是一級預防、二級預防還是疾病急性期或慢性期，康復都值得關注。心臟康復是心血管疾病預防醫學、臨床治療學、康復醫學三大領域中非常重要的一個環節，盡管近年來國內開展的心血管康復越來越多，但也存在一些誤區，因此要對心臟康復有一個正確的理解。高煒教授認為，心臟康復是預防心臟病學+基于運動的心臟康復，心臟運動康復包括了運動治療技術和運動治療學。心臟康復主要涵蓋以下三個方面內容，一是預防心臟病學，包括二級預防和雙心評估。預防心臟病學不僅包括控制危險因素、避免或減少心血管病發生，也包括心血管事件發生后的康復和使患者盡快回歸正常生活，以及再發主要心血管不良事件的預防，集防病、治病、提高運動能力和生命質量為一體。二是基于運動的心臟康復，包括運動處方、醫學指導和運動治療技術。三是運動心臟病學，包括運動鑒定，功能評估和體育訓練等。1995年美國公共健康服務中心將心臟康復定義為：糾正心臟危險因素，患者教育，咨詢，行為干預，醫療評價，運動處方等，并強調心臟康復是一個綜合的長期計劃。

高煒教授說：“心臟康復的獲益毋庸質疑，也越來越得到大家的共識。”

高煒教授介紹，心臟康復獲益包括減緩和抑制動脈粥樣硬化進展，預防心血管疾病、冠心病的發生發展；提高運動耐量，改善生存質量；減少心臟事件，降低MACE再發和死亡率，延長健康壽命等。心臟康復在改善心血管病患者運動耐量、癥狀、呼吸、心臟功能和冠狀動脈血運等方面得到了很多臨床研究的支持，循證醫學證據充分且都是A類或B類的證據水平。如在運動耐量方面，心臟康復可增加患者最大攝氧量，提高AT值；在改善癥狀方面可提高缺血閾值，減少心絞痛發作，減輕心衰癥狀；在改善呼吸方面，同一運動強度下，減少患者換氣量；在改善心臟功能方面，同一運動強度下心率降低，心臟作功減少，并可抑制左心室重構，改善左心室收縮功能，改善左心室舒張功能，改善心肌代謝。心臟康復還可抑制冠狀動脈狹窄病變進展，改善心肌灌注，改善冠狀動脈血管內皮舒張功能。

高煒教授介紹，一項入選了34項RCT研究的Meta分析顯示，以運動為基礎的心臟康復顯著降低6111例心肌梗死后生存的患者的心血管事件風險。其中再發心肌梗死相對風險降低47%，心血管死亡相對風險降低36%，全因死亡相對風險降低26%，患者獲益超過常規藥物治療。研究者認為，“以體力活動為基礎的心臟康復，可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危險因素，提高運動耐量和生活質量。”高煒教授說，心臟康復的重點不僅要關注患者出院后長期的心臟康復，現在也更強調早期心臟康復的重要性，開展急性期、危重癥圍術期、住院期的心臟康復和預康復，患者可能得到長期獲益。

把握心臟康復安全性

高煒教授指出，心血管病患者心臟康復不同于健康人體育鍛煉。健康人和運動員體育訓練的目的在于提高運動能力或運動成績，運動強度比較大，尤其是運動員的訓練強度更是超過了一般人。但心血管病尤其是冠心病一定要把握好患者的運動負荷，心臟運動康復的目的在于臟器康復和心肺耐力康復，訓練方法可以借鑒體育訓練模式，但不可完全照搬和復制，要全面考慮患者心血管的全身適應性恢復情況，從心功能恢復到體能恢復都不可忽視患者心臟疾病和心功能狀況。心臟康復不是簡單的運動鍛煉，心臟康復有其適應證、禁忌證、不良反應和“毒副”作用，心臟康復還有其獨特的運動方式和運動處方，不提倡心血管病患者無專業醫療評估自行鍛煉，或采用體育訓練的康復模式。運動有助于心血管疾病康復，但心臟運動康復需要規范實施，對心血管病患者的運動應有嚴格的限制和指導。

高煒教授強調了把握好心臟運動康復安全的重要性。高煒教授介紹，不恰當的運動方式可能會導致患者出現多種臨床高危情況，如猝死、惡性心律失常、急性左心衰、心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、血壓異常升高或降低、腦血管意外和暈厥等，因此在開展心臟康復指導或評價時一定要知曉患者的臨床診治和伴隨疾病，即明確患者心血管疾病診斷，是否存在心肌缺血、心肌梗死等，治療方面是否接受過血運重建，是完全血運重建還是不完全血運重建等，患者的伴隨疾病如糖尿病等也都是開展心臟康復評估和指導時必須知曉的。

高煒教授舉例介紹說，對冠心病患者心臟康復風險評估可以根據運動或恢復期癥狀和心電圖改變、心律失常、血運重建及術后并發癥、心理障礙、左心射血分數（LVEF）、功能儲備（METs，代謝當量）、肌鈣蛋白等，把患者分為低危、中危和高危三個不同層級，分別制訂不同的心臟康復方案。低危患者的評估依據是，運動或恢復期無心絞痛癥狀或心電圖缺血改變，無休息或運動引起的復雜心律失常，AMI溶栓血管再通，PCI后或CABG后血管再通且無合并癥，無抑郁、焦慮等心理障礙，LVEF大于50%，功能儲備大于等于7，肌鈣蛋白正常。中危患者，中度運動或恢復期出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變，休息或運動時未出現復雜室性心律失常，AMI、PCI后或CABG后無心源性休克或心力衰竭，無嚴重心理障礙， LVEF 40%到49%，功能儲備5至7，肌鈣蛋白正常。高危患者，低水平運動或恢復期出現心絞痛癥狀或心電圖缺血改變，休息或運動時出現復雜室性心律失常，AMI、PCI后或CABG后合并心源性休克或心力衰竭，有嚴重心理障礙，LVEF小于40%，功能儲備小于等于5，肌鈣蛋白升高。

高煒教授強調，心臟康復不是簡單的跑步運動，心臟康復面對的是心血管病患者，因此開展心臟康復重要的一項工作就是組建專業的心血管疾病康復團隊，團隊包括心內科醫生、康復醫師、康復治療師、護士、營養師、心理學專家或咨詢師、臨床藥師等，為保證心臟康復的安全性，心臟康復一定要由心臟內科醫生主導，通過心內科與康復科聯合，醫院與基層醫院及社區的合作，在心內科醫生主導下共同對患者進行運動風險評估，制訂合理的二級預防和運動處方并加強監管和指導。高煒教授認為，心臟康復不僅僅只是患者的口頭教育，也需要醫院有足夠的場地和設備投入。開展心臟康復應具備的主要評估、監護、運動訓練和常規急救設備包括：運動心肺儀，遙測運動心電監護系統，固定踏車和跑步機等有氧運動設備，上肢力量訓練器、下肢力量訓練器以及核心肌群力量訓練器等阻抗運動設備，搶救設備包括氧氣、除顫儀、配備常規急救藥物的搶救車和輸液設施等。

我國心臟康復進入快速發展期

1993年世界衛生組織將心臟康復治療的目標總結為，通過對潛在病因良性和有效的干預，使心臟病患者盡可能擁有良好的身體、精神和社會生活狀況，幫助患者通過自身努力盡可能地保存或恢復在社會生活中的正常地位。進入21世紀，以運動為核心的綜合康復程序成為專業協會和心臟病學家們關注的焦點，越來越多的心血管病專家和科研人員報道了心臟康復的臨床實踐。從心血管疾病預防與康復和基于訓練的心臟運動康復，到圍術期體能評定、預康復與術后康復，運動心臟病學實踐正在改善心血管病患者的預后和生命質量。

高煒教授說，以前中國心臟康復這一領域很少被關注。2013年4月，中華醫學會心血管病學分會、中國康復醫學會心血管病專業委員會、中國老年學會心血管病專業委員會聯合發布《冠心病康復與二級預防中國專家共識》，該共識倡導心臟康復“五大處方”理念，包括運動處方、營養處方、心理處方、戒煙處方和藥物處方，共識既有對國際預防與康復先進理念的學習借鑒，更有中國特色創新。2015年中華醫學會心血管病學分會預防學組和中國康復醫學會心血管病專業委員會發布《冠心病患者運動治療中國專家共識》，2016年1月，中國康復醫學會學組康復專業委員會發布《穩定性冠心病心臟康復藥物處方管理專家共識》，2016年5月，中國醫師協會心血管內科醫師分會預防與康復專業委員會發布《經皮冠狀動脈介入治療術后運動康復專家共識》，這些專家共識的發布極大地推動了我國心臟康復事業的發展，我國心臟康復進入快速發展期。近年來，國內不同學會、協會相繼成立了心臟康復專業委員會或學組，大型學術會議、論壇等都設有心臟康復版塊，國際合作與交流日漸密切，這些活動不僅極大地普及心臟康復的概念，而且也吸引更多的專家學者認識到心臟康復的重要意義并加入到心臟康復臨床實踐中，促進了學科的發展。心臟康復基地或康復中心如雨后春筍般在中國大地建立和發展，至今已達500家左右。

高煒教授說，雖然心臟康復在我國進入了一個快速發展期，但心臟康復仍有很大的發展空間。由胡大一教授等牽頭完成的涵蓋943家醫院的中國心臟康復現狀調查顯示，219家醫院開展了心臟康復工作，占22%，而開展Ⅰ期心臟康復的醫院只有13%，開展Ⅱ期心臟康復的醫院只有17%，Ⅰ期和Ⅱ期都開展的醫院僅占8%。2016年較2012年相比，開展心臟康復的醫院有所增加，從每百萬人口5家增加到13.2家，但同時也存在明顯地域差異，東北和華北地區開展心臟康復的醫院較多，二級醫院開展心臟康復的比例低于三級醫院。調查顯示，53%的二級醫院、60%的三級醫院計劃在未來一年中開展心臟康復。

拓展心臟康復新領域

高煒教授介紹，北醫三院心內科是我國較早開展心臟病康復的基地之一，心臟康復團隊也是心內科的一個重要分支，有心內科醫師、護士、技術員和康復醫師等組成的獨立團隊。醫院青年醫師心血管專業培訓輪轉和臨床博士輪轉，都安排有心臟康復輪轉計劃。同時，心臟康復也成為心血管疾病診斷和治療的重要平臺和手段，每年進行心肺運動試驗、運動試驗、體外反搏、運動訓練等數千人次，對通過篩查發現的陰性結果人群不再進行冠狀動脈造影，減少了有創檢查。近二十年來，心臟中心以學科建設和項目帶動心臟康復發展，在2004年衛生部部屬（管）醫院重點項目，北京大學211工程，北京大學985課題經費，國家自然科學基金等的支持下，建立了心肌梗死運動康復評價體系，開展了心臟康復相關臨床與基礎研究。依托心臟中心臨床與基礎研究相結合的綜合實力，研究人員探討了運動康復對心肌纖維化、心臟重構等的影響，開展了急性心肌梗死患者運動安全性和有效性等方面研究。此外研發的遠程康復“心動神器”可將患者運動中的動態心電、血壓、血糖、血氧含量等數據，通過手機自動發送到網站上，方便醫生進行實時定量監控和及時反饋，通過建立完備的遠程隨訪系統，提高了心臟病患者運動鍛煉的依從性。

近年來，心臟中心不斷拓展心臟康復新領域，將心臟康復延伸到心內科疾病、心外科手術患者，非心臟外科手術急性期、圍術期、住院期心臟康復和預康復。開展了人群心肺運動功能評價與運動能力評價，亞健康人群的運動康復，運動愛好者及“跑馬”的評估和指導，運動員生理性重構和病理性重構的影像學和機制研究和健身教練和隊醫的心臟康復培訓。通過與運動醫學、康復醫學、內分泌科、藥劑科等多學科合作模式，使心血管病人從運動康復中更多獲益。心臟中心積極探索醫療—體育—社區三位一體心臟康復新模式，醫院負責對患者進行疾病診治與心臟康復風險評估，制訂運動處方，對高危患者進行監護下訓練；體育工作者配合醫療中心制訂運動處方，配合社區醫院執行運動處方；社區醫院對患者進行長期隨訪，依據運動處方進行規范運動訓練，方便患者進行心臟康復。

高煒教授最后說，確立心血管疾病預防和康復這一頂層設計，符合我國心臟康復發展策略，應從專業和學科建設角度加強心臟康復隊伍建設，規范各種心血管運動評估和運動治療技術在心血管疾病中的應用，保證患者安全。心臟康復與心血管疾病慢病管理需要多學科合作，方便實用的康復設備，互聯網，物聯網技術和遠程監護的發展有助提升康復醫學臨床和科研水平，推動心臟康復惠及更多患者。中國心臟康復經過近30年探索，近5年的發展，迅速取得了階段性成果，但仍有很大的提升空間。

專家簡介

高煒，女，教授，主任醫師，博士生導師。北京大學第三醫院心內科兼大內科主任，血管醫學研究所所長。中國醫師協會心血管分會常委，中華醫學會心血管分會委員，《中華醫學雜志》《中華心血管病雜志》《中華內科雜志》等雜志編委。擅長冠心病介入治療及冠心病、高血壓、血脂異常、心力衰竭等心血管疾病的治療。曾獲北京大學醫學部優秀教師、北京市醫德標兵及中國介入心臟病學杰出貢獻獎，介入性心臟病學突出貢獻獎，國家科技進步獎三等獎等。