集束化干預措施在ICU病房應用呼吸機進行機械通氣患者中的應用效果

駱艷妮 王春亞 李金娜

[摘要] 目的 探討應用集束化措施對ICU機械通氣患者的效果，為臨床治療提供參考。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在西安交通大學第二附屬醫院ICU治療的220例應用呼吸機輔助呼吸的重癥患者，采用隨機數字表法均分為對照組和觀察組，每組各110例。對照組予以常規護理方案進行干預，觀察組在此基礎上同時予以集束化干預措施進行護理。比較兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院費用、病原菌檢出數、呼吸機相關性肺炎發生率及患者滿意度。 結果 觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、住院費用、病原菌檢出數、呼吸機相關性肺炎發生率均低于對照組，且觀察組患者滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 集束化干預措施可有效縮短患者的機械通氣時間和ICU住院時間，并能降低患者住院費用和呼吸機相關性肺炎發生率，同時可提高患者滿意度。

[關鍵詞] 集束化干預；呼吸機相關性肺炎；機械通氣；重癥加強護理病房；并發癥

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2019）04（a）-0173-04

Effect of cluster intervention on mechanical ventilation patients in Intensive Care Unit

LUO Yanni1 WANG Chunya1 LI Jinna3 XIE Mei ZHAO Haining1 LI Hongling1

1.Department of Critical Care Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China； 2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China； 3.Department of Hospital Infection Management， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China

[Abstract] Objective To explore the effect of clustering intervention on patients with mechanical ventilation， in order to provide a reference for clinical treatment. Methods From January 2017 to June 2018， in the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， 220 patients with severe ventilator-assisted breathing in ICU were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 110 cases in each group. The control group was given routine nursing， in addition， the observation group was simultaneously treated with clustering intervention. The indicators included mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， hospitalization cost， pathogen detection， VAP incidence and satisfaction rate of patients in two groups were compared. Results The mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， hospitalization cost， the incidence of VAP and the total number of plants detected by the pathogen of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the satisfaction rate was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The results indicated that cluster intervention might reduce the mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of ventilator-associated pneumonia， and improve patients′ satisfaction simultaneously.

[Key words] Cluster intervention； Ventilator-associated pneumonia； Mechanical ventilation； Intensive care unit； Complications

隨著臨床醫學知識及急救技術的不斷發展，機械通氣（mechanical ventilation，MV）已成為呼吸系統疾病和搶救危重患者的關鍵治療措施之一。但是，機械通氣過程中的常見并發癥——呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）具有發病率和致死率較高及預后不良等特征，嚴重影響患者生命，而且給家庭及社會造成巨大經濟負擔[1-3]。Mongodi等[4]的研究顯示VAP發生率為43.1%，病死率為51.6%；Ramirez等[5]的研究顯示VAP既增加患者病殘率，又延長了患者的住院時間，并明顯加重其家屬的經濟負擔。為此，采取有效的護理干預措施，探索降低VAP發生率的干預方案已經成為當前研究熱點。集束化干預是將多種治療護理干預措施進行有機整合的綜合型護理新模式，較多研究顯示其可有效提高護理質量和患者滿意度，尤其是已經被廣泛用于多種急危重癥患者的治療與護理工作中[6-8]，例如：Flicker等[9]的研究顯示集束化干預措施能明顯緩解患者不良情緒和降低術后不良反應等，Cheng等[10]的研究顯示集束化干預措施可明顯縮短手術患者住院時間和降低住院費用。另外，ICU病房日常工作中收治的患者均病情嚴重，且2/3以上患者都會應用呼吸機輔助通氣以維持患者的基本生命體征。為此，筆者對在西安交通大學第二附屬醫院（以下簡稱“我院”）ICU病房應用呼吸機進行機械通氣的重癥患者予以常規護理聯合集束化干預措施輔助醫生的日常治療，取得良好護理效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月在我院ICU病房（包括呼吸科監護室及重癥醫學科）應用呼吸機進行機械通氣的220例重癥患者作為研究對象。納入標準：①具有機械通氣適應證；②年齡18～65歲，性別不限；③機械通氣時間≥48 h。排除標準：①并發急性心/腎功能不全、肺栓塞；②并發心臟損傷或其他部位外傷；③有精神疾病或語言障礙；④有基礎的心、腦、肺部疾病。采用隨機數字表法將入選的220例患者均分成兩組，觀察組：男41例，女69例，年齡35～63歲，平均（46.3±5.1）歲，平均APACHEⅡ評分為（15.92±1.79）分；對照組：男38例，女72例，年齡33～62歲，平均（44.5±4.2）歲，平均APACHEⅡ評分為（14.19±1.94）分。兩組患者的年齡、性別和APACHEⅡ評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予以常規護理方案進行干預，觀察組患者在此基礎上同時還予以集束化干預措施。主治醫生或以上職稱及高年資護師根據患者病情制訂集束化干預方案，護士長或指定高年資護士日常工作中嚴密督促護理小組成員嚴格執行已制訂的集束化干預方案，及時評價、反饋和改進，具體方案：①體位護理：除外有疾病相關禁忌證的患者，余均將床頭抬高30°～45°預防患者誤吸，定時予以震動排痰，即協助患者翻身、輕拍背部，促使痰液有效排出體外；②氣道護理：常規經口腔進行氣管插管，予具有聲門下吸引的氣管插管進行持續或者間斷聲門下吸引；保持氣囊壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），每4小時矯正1次；③口腔護理：根據患者口腔酸堿度選擇恰當的口腔護理液，采用沖洗加刷洗法進行口腔護理，4次/d；④呼吸機管路護理：呼吸機外管道每周更換1次，若分泌物較多或被污染者應立即更換，定時檢查集水瓶環路和清理管道內冷凝水，防止冷凝水倒流；⑤醫護人員手衛生及病房環境：定期用含氯消毒劑擦洗病房內桌椅和床單元用具等，房間溫度（24±1.5）℃；⑥腸內營養：如無禁忌首選小腸內喂養，持續腸內營養患者每4小時檢查1次患者胃殘留量；⑦與康復科合作協助機械通氣患者開展早期康復訓練；⑧醫護合作每日評估鎮靜劑使用情況和是否符合撤除呼吸機的標準。

1.3 療效觀察指標

包括患者機械通氣時間、ICU住院時間、住院費用、深部痰培養病原菌檢出情況，例如有無肺炎克雷伯菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等，同時觀察呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率及患者滿意度。VAP診斷參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南》診斷標準[11]。滿意率=滿意例數/患者總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用比較

觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病原菌檢出情況比較

觀察組患者培養病原菌檢出檢出率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者VAP發生率及滿意度比較

觀察組患者VAP發生率明顯低于對照組，但是觀察組患者滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

有研究指出影響VAP發生率的因素包括患者年齡、體質、機械通氣時間、有創操作、管道清潔度等，且發病率非常高，并嚴重威脅患者生命健康[12-13]。有研究[14-15]指出VAP致病機制如下：①隨著年齡增長，患者機體器官組織的功能退化，機體免疫力隨之下降，易發生糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等相關疾病，這些疾病明顯增加發生VAP的風險；②抗生素藥物泛用和濫用導致病原菌抗藥性上升，也增加了肺部感染風險和VAP發生率；③口服藥物可改變胃部原有酸性環境，導致pH升高，進而引起腸桿菌屬細菌大量繁殖等；④患者飲食習慣不佳和誤吸都會增加VAP發生率。另有研究[16-17]指出VAP是ICU最主要的院內獲得感染性肺炎，主要發病機制是反流胃內容物和口咽分泌物誤吸所致。總之，VAP發生率較高，致病途徑多樣，采取有效預防及護理措施十分重要。

本研究結果顯示：與傳統的護理方案比較，集束化干預措施的針對性及目的性較強，將其應用于使用呼吸機進行機械通氣的患者中，能有效降低該類患者VAP發生率。Wigmore等[18]的研究指出集束化干預措施能夠顯著降低患者的機械通氣時間和呼吸機相關性肺炎發生率，有效提高了對患者的護理質量和患者滿意度，認為該護理干預措施值得推廣。鄭偉等[19]的研究指出應用集束化護理方案后，VAP發生率由25.15%降至15.91%，Speck等[20]的研究發現集束化護理干預能有效降低疾病發病率和死亡率，還可明顯降低住院費用。

本研究中，觀察組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。進一步說明集束化干預措施對于呼吸機輔助治療的機械通氣患者中，不僅明顯降低呼吸機相關肺炎發生率，還能夠有效縮短患者機械通氣時間及ICU住院時間，并減少住院費用，患者家庭滿意度明顯提高。同時，觀察組患者培養病原菌檢出總株數明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。本研究進一步論證該集束化干預措施對于促進患者快速康復具有重要意義。

綜上所述，筆者認為對于應用呼吸機輔助通氣的機械通氣患者，集束化干預措施可有效縮短患者的機械通氣時間和ICU住院時間，并能降低患者住院費用和呼吸機相關性肺炎發生率，同時可提高患者滿意度，值得臨床借鑒與應用。

[參考文獻]

[1] 余燕梅，劉利華，蔣玉芳，等.ICU護理風險管理對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸機相關性肺炎的影響研究[J].中華醫院感染學雜志，2016（3）：695-697.

[2] Kalil AC，Metersky ML，Klompas M，et al. Executive Summary：Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia：2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society [J]. Clin Infect Dis，2016，63（5）：575-582.

[3] 甘文思，王笑青，夏優秀，等.ICU呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].中國消毒學雜志，2016， 33（5）：451-453.

[4] Mongodi S，Via G，Girard M，et al. Lung ultrasound for early diagnosis of ventilator-associated pneumonia [J]. Chest，2016，149（4）：969-980.

[5] Ramirez P，Lopezferraz C，Gordon M，et al. From starting mechanical ventilation to ventilator-associated pneumonia，choosing the right moment to start antibiotic treatment [J]. Crit Care，2016，20（1）：169.

[6] 胡敏.集束化護理在胸部外傷患者中的應用研究[J].中華現代護理雜志，2014，49（7）：824-826.

[7] Husebo BS，Ballard C，Sandvik R，et al. Efficacy of treating pain to reduce behavioural disturbances in residents of nursing homes with dementia：cluster randomised clinical trial [J]. BMJ，2011，343（7816）：193-193.

[8] 陸蕾，吳蕾，劉瓊.預防中心靜脈導管相關性血流感染集束化護理的效果觀察[J].中華醫院感染學雜志，2014（22）：5548-5550.

[9] Flicker L. Intervention research in nursing homes：the rise and rise of the cluster randomized trial [J]. J Am Med Dir Assoc，2008，9（4）：213-214.

[10] Cheng ST，Chow PK，Song YQ，et al. Can leisure activities slow dementia progression in nursing home residents？A cluster-randomized controlled trial [J]. Int Psychogeriatr，2014，26（4）：637-643.

[11] 中華醫學會重癥醫學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）[J].中華內科雜志，2013，52（6）：524-543.

[12] 黃妮妮，胡美春，韋思尊，等.呼吸機相關肺炎發病率及危險因素前瞻性研究[J].中國感染控制雜志，2016，15（11）：845-848.

[13] 蔣玉蘭，明旭華，李曉琳，等.集束化綜合護理方案預防呼吸機相關性肺炎的效果[J].護理研究：下旬刊，2014， 28（5）：1881-1882.

[14] Wheeler KE，Cook DJ，Mehta S，et al. Use of probiotics to prevent ventilator-associated pneumonia： A survey of pharmacists′ attitudes [J]. J Crit Care，2016，31（1）：221-226.

[15] 李娟.集束化護理措施預防呼吸機相關性肺炎效果觀察[J].中國消毒學雜志，2013，30（6）：567-568.

[16] Larsson J，Itenov TS，Bestle MH. Risk prediction models for mortality in patients with ventilator-associated pneumonia：A systematic review and meta-analysis [J]. J Crit Care，2017，37：112-118.

[17] 梁鵬，陳海為，增錦霞，等.ICU呼吸機相關性肺炎綜合預防及發病機制的研究[J].中國醫藥導報，2014，11（16）：48-51.

[18] Wigmore G，Sethuraman R. Compliance of a ventilator-associated pneumonia care bundle in an adult intensive care setting [J]. Crit Care，2014，18（1）：1-182.

[19] 鄭偉，茅一萍，周宏，等.重癥監護病房呼吸機相關肺炎集束化干預效果[J].中國感染控制雜志，2016（1）：31-33.

[20] Speck K， Rawat N， Weiner NC，et al. A systematic approach for developing a ventilator-associated pneumonia prevention bundle [J]. Am J Infect Control，2016，44（6）：652-656.

（收稿日期：2018-10-10 本文編輯：蘇 暢）