不同途徑硫酸鎂注射聯合脊髓麻醉在膝關節鏡手術中的應用

龔明富，徐方志，郭影影，吳春玉，沈伯雄

（1.上海市羅店醫院 麻醉科，上海 201908；2.上海交通大學醫學院 附屬第九人民醫院 麻醉科，上海 200011）

完善的疼痛管理對患者術后快速恢復、早期出院和早期康復具有重要意義[1]。預防性鎮痛可減輕中樞神經系統痛覺傳播，防止中樞興奮性，從而減少手術或外傷后的疼痛[2]。N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體參與中樞痛覺傳播、急性疼痛狀態調節和致敏過程[3]。由于NMDA 受體拮抗劑減弱了周圍傷害感受刺激的中樞致敏作用，手術損傷前NMDA 受體拮抗劑預防性應用可增強鎮痛效果[4]。鎂是神經元組織中NMDA 受體的生理和藥理拮抗劑，目前已廣泛應用于急性和慢性疼痛治療[5]。鎂作為鎮痛佐劑，可通過靜脈注射、鞘內注射和硬膜外注射等各種給藥途徑施用，已經在不同的鎮痛方案中進行了廣泛研究[2，4，6]。術中鎂劑靜脈注射給藥降低了術后阿片類藥物用量，同時使患者具有更好的睡眠質量和舒適度[7]。關節內注射鎂劑，也已證明其在術后鎮痛中有效[8]。本研究旨在通過比較不同途徑硫酸鎂給藥對脊髓麻醉下膝關節鏡檢查的鎮痛效果和副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性隨機對照設計。在獲得上海市羅店醫院倫理委員會批準和患者知情同意后，選取2017年1月-2017年8月在上海市羅店醫院行診斷或治療性膝關節鏡檢查患者160 例，所有患者美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ和Ⅱ級。排除標準：拒絕接受脊髓麻醉、18 歲以下、ASA 分級Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級患者；患有嚴重肝臟或腎臟疾病，血電解質異常；測試藥物過敏或者手術前6 h 接受過任何止痛藥物；手術時間超過2 h 時。所有患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者一般資料比較 （±s）Table1 Comparison of the general data of four groups （±s）

表1 患者一般資料比較 （±s）Table1 Comparison of the general data of four groups （±s）

組別年齡/歲 體重/kg 身高/cm A 組（n =30） 35.3±3.1 81.3±2.7 179.4±3.1 B 組（n =30） 34.7±3.0 79.0±4.4 179.3±3.9 C 組（n =30） 35.2±2.5 80.2±4.0 180.1±2.8 D 組（n =30） 35.5±3.4 80.4±4.4 178.6±3.9 F 值 0.43 1.80 0.87 P 值 0.731 0.151 0.462

1.2 患者分組及處理

使用電子隨機化列表將患者分為4 組，每組30例（n=30）。記錄患者年齡、身高和體重。術前1 d詳細告知患者疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估方法，10 表示最大疼痛，0 表示無疼痛。手術前30 min，所有患者均肌注0.01 mg/kg阿托品。

患者進入麻醉室后，建立靜脈通道，并進行心電圖、無創動脈血壓和血氧飽和度為基礎的常規監測，予以2.00 mg 咪達唑侖靜脈推注，500.0 ml 乳酸林格氏溶液靜滴，右側臥位，選擇L3-L4椎間隙，采用22 號119 mm 的脊髓針正入法進行穿刺，成功后用0.5%的布比卡因15.00 mg 進行鞘內注射。A 組（n=30 例）僅鞘內接受布比卡因，并未通過任何給藥途徑施用硫酸鎂；B 組（n=30 例）在鞘內注射布比卡因時同時注射50.00 mg 硫酸鎂（0.5 ml 10.00%的硫酸鎂），所有患者注射后立即轉向仰臥位；C 組（n=30 例）在鞘內注射布比卡因10 min 后，在10 min 內靜脈內注射100.0 ml 鹽水稀釋的30.00 mg/kg 硫酸鎂，然后于1 h 內靜脈滴注10.00 mg/kg 硫酸鎂；D 組（n=30 例）在手術結束前10 min 予以關節內注射用12.0 ml 生理鹽水（0.90% NaCl）稀釋的硫酸鎂800.00 mg（8.0 ml，10.00%硫酸鎂）。

1.3 觀察指標

①VAS 評分：通過VAS 進行疼痛評分，從0 ～10，0 表示沒有疼痛，10 表示最大疼痛。術后2、4、6、8、12、18 和24 h 采取主動和被動運動措施，當患者要求或VAS 值高于4 時，靜脈內注射（不能在6 h 內重復）50.00 mg 哌替啶作為術后鎮痛；②可進行膝關節屈曲時間：從手術結束到首次需要止痛劑的時間（挽救劑量）；③術后24 h 內哌替啶用量：根據患者主訴術后24 h 內所有副作用，如惡心、嘔吐、瘙癢癥、寒顫、呼吸受限（以呼吸頻率表示）；④血液動力學：主要記錄低血壓或心動過緩，平均血壓或心率（heart rate，HR）從基線降低20.00%以上，低血壓和心動過緩的急救措施分別靜脈滴注5.00 mg 麻黃堿和0.50 mg 阿托品，5 次記錄的時間點分別為：麻醉前血壓和HR、麻醉后30 min、麻醉后1 h、麻醉后2 h 和麻醉后4 h的基礎血壓及HR。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 進行數據處理。數據記錄為均數±標準差（±s）、中位數或數量和百分比。進行方差分析、χ2和Kruskal Wallis 檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者圍術期相關指標比較

4 組患者手術時間比較，差異無統計學意義（F=2.18，P=0.095）。4 組患者術后能夠膝關節屈曲所需時間比較，差異有統計學意義（F=174.10，P=0.000），D 組（180.3±9.9）min 明顯低于其他組；B 組（229.5±16.2）min 與C 組（222.3±17.0）min 比較差異無統計學意義，但均明顯低于A 組（271.7± 17.7）min。4 組患者術后首次使用鎮痛劑的時間比較，差異有統計學意義（F=869.50，P=0.000），D 組術后首次使用鎮痛劑的時間（519.3±29.0）min 明顯晚于其他3 組，C 組術后首次使用鎮痛劑的時間（437.5±15.1）min 晚于B 組（297.6±23.1）min 和A組（262.5±19.6）min，組間比較，差異均有統計學意義。4 組患者術后24 h 內哌替啶使用量比較，差異有統計學意義（F=27.60，P=0.000），術后24 h 內D 組哌替啶使用量（7.5±1.5）mg 明顯低于其他3 組，C組（63.3±19.4）mg 低 于B 組（80.8±28.4）mg 和A組（109.2±39.1）mg，B 組低于A 組，組間比較，差異均有統計學意義。見表2。

2.2 4 組患者VAS 評分比較

休息時，D 組術后4、6、8、12、18 和24 h 評分明顯低于其他3 組，B 組和C 組術后4、6 和8 h 的VAS 評分明顯低于A 組。被動運動時，D 組患者術后4、6、8、12、18 和24 h 的VAS 評分明顯低于C 組和A 組，D 組術后4、6、8、12、18 和24 h 的VAS 評分明顯低于B 組，C 組和B 組術后4、6 和8 h 的VAS 評分明顯低于A 組。見圖1。

2.3 4 組副作用比較

4 組患者HR 和組間平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）差異無統計學意義，且HR 和MAP波動值無明顯變化，見圖2。A 組惡心發生率為13.33%、B 組為10.00%、C 組和D 組惡心發生率均為6.66%。除A組單次發生外，其他組無異常嘔吐發生。寒戰發生率分別為：A 組為6.66%、B 組為3.33%、C組為0.00%和D 組為3.33%。4 組患者均未出現瘙癢或呼吸抑制，4 組間惡心、嘔吐、瘙癢、發抖或呼吸受限比較，差異均無統計學意義。

表2 4 組患者圍術期相關指標比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative indicators of four groups （±s）

表2 4 組患者圍術期相關指標比較 （±s）Table2 Comparison of perioperative indicators of four groups （±s）

組別 手術時間/min 膝關節屈曲所需時間/min 術后首次使用鎮痛劑時間/min 術后24 h 內D 組哌替啶使用量/mg A 組（n =30） 72.8±11.4 271.7±17.7 262.5±19.6 109.2±39.1 B 組（n =30） 79.4±12.6 229.5±16.2 297.6±23.1 80.8±28.4 C 組（n =30） 72.5±13.1 222.3±17.0 437.5±15.1 63.3±19.4 D 組（n =30） 80.4±10.2 180.3±9.9 519.3±29.0 7.5±1.5 F 值 2.18 174.10 869.50 27.60 P 值 0.095 0.000 0.000 0.000

圖1 4 組患者術后膝關節休息和被動運動時VAS 評分Fig.1 The VAS of knee-joint rest and passive movement after surgery

圖2 4 組患者副作用比較Fig.2 Comparision of the side effect in four groups

3 討論

目前，關于不同途徑鎂劑給藥止痛效果的研究眾多，尚無研究比較不同途徑鎂劑給藥的鎮痛效果差異。本研究旨在比較脊髓麻醉下關節鏡手術時，不同途徑鎂劑給藥鎮痛效果的差異，并討論其可能的副作用。本研究發現，在膝關節鏡檢查過程中進行脊髓麻醉時，鎂劑關節內給藥的鎮痛效果優于其他給藥方式。

ELSHARNOUBY 等[9]研究發現，硫酸鎂與布比卡因的關節內聯合給藥比單用布比卡因能夠更有效減輕術后疼痛。本研究關節內給藥劑量參考RADWAN 等[10]的研究，發現關節內硫酸鎂給藥能夠有效延長鎮痛持續時間，有效減輕術后疼痛。YAMAMOTO 等[11]研究了NMDA 拮抗劑的外周鎮痛作用，結果證實，NMDA拮抗劑能抑制C 纖維疼痛感受器末梢刺激，影響和限制中樞性疼痛感。PASCUAL-RAMIRE 等[12]研究表明，鞘內硫酸鎂給藥聯合脊髓麻醉可提供更持久的術后鎮痛效果，并且能夠延長首次鎮痛需求的時間以及降低術后鎮痛藥使用量，但是本研究未證實這一效果。KHEZRI 等[13]認為，局部麻醉劑中加入硫酸鎂改變注射劑pH 值，可能導致了這一結果發生。

既往研究關于靜脈注射和鞘內硫酸鎂鎮痛作用的結果不一致。與本研究結果相反，PEACH 等[14]研究發現，圍手術期靜脈注射硫酸鎂不影響術后疼痛或增加鎮痛效果持續時間。另一方面，多項既往研究[15-16]證實，圍手術期靜脈注射硫酸鎂能夠減輕術后疼痛程度和降低術后鎮痛需求。TAHERI 等[17]研究發現，單次靜脈注射硫酸鎂50.00 mg/kg，可有效減輕術后疼痛和減少鎮痛藥使用。PASCUAL-RAMIREZ 等[12]的Meta 分析發現，鞘內麻醉劑加入50.00 ～100.00 mg硫酸鎂，可降低術后麻醉鎮痛需求，且不影響阻滯效果或增加不良反應，但目前為止并沒有證據表明其優勢超過其他可用輔助藥物。然而，KHERAZI 等[4]研究發現，盡管鞘內注射鎂劑降低了總體術后鎮痛需求，但不能延長鎮痛持續時間。本研究結果與PEACH 等[14]及KHERAZI 等[4]研究結果不一致，可能是由于手術類型不同。本組患者僅接受膝關節鏡檢查，而PEACH等[14]及KHERAZI 等[4]研究的受試者分別接受了腹部子宮切除術＼剖宮產術和下肢手術等。

綜上所述，在脊髓麻醉條件下膝關節鏡檢查時，硫酸鎂關節內給藥患者VAS 評分優于術后靜脈或鞘內給藥，能夠延長鎮痛藥間隔時間和膝關節屈曲的時間。靜脈注射硫酸鎂比鞘內注射術后首次所需鎮痛藥劑量更少，首次鎮痛藥給予的間隔更長。