特發性心肌病診治指南

中華人民共和國國家衛生健康委員會

1 概述

心肌病是一組異質性心肌疾病。由各種不同原因(常為遺傳原因)引起，伴有心肌機械和(或)心電活動障礙，常表現為不適當心室肥厚或擴張，可導致心功能不全或心血管死亡。原發性心肌病是指病變僅局限在心肌，根據發病機制，又分為遺傳性、遺傳和非遺傳混合性及獲得性3種。此處特發性心肌病(idiopathic cardiomyopathy)主要指以遺傳性為主(包括混合性)的心肌病，包括特發性或家族性擴張型心肌病、致心律失常型右室發育不良/心肌病、特發性或者家族性限制型心肌病、左室致密化不全以及遺傳性轉甲狀腺素蛋白相關心肌淀粉樣變。

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是指以左室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征的一種疾病，其中約50%無法明確病因，將其定義為特發性DCM(idiopathic dilated cardiomyopathy)，對這些患者進行3～4代詳細的家族史詢問并對一級親屬進行臨床篩查，發現其中20%～35%患者具有基因突變和家族遺傳背景，被稱作家族性擴張型心肌病(familial dilated cardiomyopathy, FDCM)。致心律失常性右室發育不良/心肌病(arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy, ARVD/C)是一種以心律失常、心力衰竭及心源性猝死為主要表現的非炎性、非冠狀動脈心肌疾病，病理特點為右室心肌細胞被脂肪或纖維脂肪組織進行性取代，致使右室彌漫性擴張、收縮運動減弱。限制型心肌病(restrictive cardiomyopathy, RCM)是最為少見的心肌病，通常由于室壁僵硬，導致嚴重的舒張期功能障礙和充盈受限，臨床表現為以右心為主的全心衰。絕大多數患者心室無擴張、室壁厚度正常且左室收縮功能正常。RCM可以為特發、家族性或者系統性疾病所致。此處指特發和家族性RCM。左室致密化不全(left ventricular non-compaction,LVNC)是一種以左室心肌小梁突出和小梁間隱窩深陷為特征，導致收縮和舒張功能障礙、傳導異常和血栓栓塞事件的心肌疾病。孤立性LVNC是指不合并其他心臟或非心臟先天性異常的情況下發生的LVNC。遺傳性轉甲狀腺素蛋白相關淀粉樣變(hereditary transthyretin amyloidosis,hATTR)是常染色體顯性遺傳，由轉甲狀腺素蛋白基因突變產生異常TTR蛋白沉積在多個組織器官，導致淀粉樣變，以進行性神經病變和心肌病為主要特征。

2 病因和流行病學

FDCM大多為常染色體顯性遺傳，但各種遺傳方式都有(常染色體隱性遺傳、X連鎖遺傳和線粒體遺傳)。目前已經發現30多個基因突變，多為肌節蛋白基因突變。ARVC家族性發病占30%～50%，已經證實主要為編碼橋粒的基因突變所致。家族性RCM常以常染色體顯性遺傳為特征，主要累及肌節蛋白基因，少數可能與常染色體隱性遺傳(如HFE基因突變或糖原貯積病引起的血色素沉著癥)有關，或與X連鎖遺傳有關。孤立性LVNC發病機制尚不清楚，一般認為是胚胎發育過程中胎兒心肌原基的疏松網狀組織致密化過程停滯所致。直到現在，孤立性LVNC到底是一種獨立的疾病還是其他心肌病的特殊表現還有爭議，12%～50%的LVNC患者有家族史，其遺傳方式大多為常染色體顯性遺傳，也可為X連鎖遺傳或常染色體隱性遺傳。遺傳性ATTR是TTR基因突變所致，目前已知突變類型超過120種。

估計特發性DCM患病率是36.5/100 000(約為1/2 700)，家族性DCM在其中通常占20%～35%，估測患病率在1/10 000～5/10 000。ARVC一般人群的患病率為1/2 000～1/1 000。特發性和家族性RCM具體患病率不詳，估計在1/100 000～9/100 000。尚不明確LVNC在一般人群中的患病率，早期在接受超聲心動圖檢查的患者中的患病率為1.4/10 000。據估計，全球遺傳性ATTR多發性神經病(ATTR-PN)的患者約有10 000人，其中中國的患者人數約2 000人。

3 臨床表現

特發性心肌病的臨床表現有心力衰竭、胸痛、低血壓、暈厥、心源性猝死、心律失常和血栓栓塞等。遺傳性ATTR還會有心臟外的表現，如周圍神經病、自主神經病和胃腸道癥狀等。

4 輔助檢查

4.1 實驗室檢查 進行相關檢查除外繼發原因所致的心肌疾病。對于淀粉樣變，血清和尿免疫電泳以及血清游離輕鏈比值有助于鑒別前體蛋白。

4.2 心電圖 可以出現異常，無特異性。

4.3 超聲心動圖 發現相應的結構和功能異常(見診斷標準)。

4.4 心臟磁共振（MRI） 有助于各種心肌病的診斷和鑒別診斷。

4.5 冠狀動脈CT成像或者造影 除外缺血所致的心肌病變。

4.6 核素顯像 99mTC-DPD或者PYP骨掃描顯像陽性有助于ATTR的診斷。

4.7 心肌活檢 為診斷特殊類型心肌病如淀粉樣變的金標準，還可以除外心肌炎。

5 診斷

5.1 家族性DCM診斷標準 符合以下2項。

5.1.1 超聲心動圖檢查 ①左心室舒張期末內徑＞5.0 cm(女性)和＞5.5 cm(男性)(或大于年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2倍SD+5%)；②左室射血分數＜45%和(或)左心室縮短速率＜25%。

5.1.2 家族性發病 一個家系中包括先證者在內有兩個或兩個以上DCM患者，或在DCM患者的一級親屬中有不明原因的35歲以下猝死者。

5.2 ARVC/D診斷標準 采用2010年ARVC/D工作組標準，明確診斷需要符合2項主要標準，或1項主要標準加2項次要標準，或4項次要標準。臨界診斷需要符合1項主要標準和1～3個不同項目中的次要標準見表1。

5.3 特發或者家族性RCM的診斷 需聯合臨床表現，實驗室檢查和影像學檢查：二維超聲心動圖特點是雙側心房中度至明顯增大，心室未擴張且室壁無增厚，收縮功能正常或者輕度下降，心室舒張功能障礙呈限制型充盈模式，即二尖瓣血流頻譜：E/A＞0.8同時組織多普勒二尖瓣環室間隔側的e’＜8 cm/s或者E/E’＞15。心臟磁共振檢查能評價房室大小和功能，明確心肌病變或心內膜病變性質，因此價值更大。右心導管檢查是限制型病理生理改變的確診手段。除外繼發因素所致限制性血流動力學改變(見鑒別診斷)。

5.4 LVNC診斷標準 包括超聲心動圖標準和心臟MRI標準。

5.4.1 超聲心動圖檢查 符合以下所有條件。①左心室壁增厚，包括2層：一層薄的致密化心外膜層和一層顯著增厚的非致密化心內膜層，內層有數目眾多的突出小梁形成和深陷的小梁間隱窩，收縮末期胸骨旁短軸切面的非致密化心肌與致密化心肌的最大比值大于2∶1。②彩色多普勒成像可見深陷的小梁間隱窩內血流與心腔相通的證據；主要在左室中下段、心尖部為主的小梁網狀組織，室間隔基底部基本正常。

5.4.2 MRI標準 在舒張末期非致密化心肌與致密化心肌的最大比值＞2.3。

5.5 遺傳性ATTR診斷 心內膜心肌活檢顯示剛果紅陽性物質沉積，同時質譜檢測法或者免疫組化證實前體蛋白為TTR蛋白或者核素顯像顯示心肌有中高度攝取。基因檢測顯示TTR基因突變。血清和尿免疫固定電泳均為陰性以及血清游離輕鏈比值無異常。

表1 ARVC/D診斷標準

6 鑒別診斷

家族性DCM需要除外繼發因素所致，包括高血壓、缺血、心律失常、慢性全身性疾病、心肌炎所致以及與瓣膜病、分流性心臟疾病、肺心病、圍生期心肌病相鑒別。ARVC/D需要除外一些可以導致右心增大、功能減低的疾病，包括肺高壓、右心瓣膜病、結節病、心肌炎、分流性心臟疾病和肺心病等，常需行右心導管測肺動脈壓。特發性或者家族性RCM需要與肥厚型心肌病、系統性淀粉樣變性、結節病、硬皮病、心內膜心肌纖維化、嗜酸細胞增多癥、自身免疫疾病(血管炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等)、代謝性疾病(含鐵血黃素沉積、糖原儲積癥、Fabry病)、縮窄性心包炎、放療和(或)化療及藥物(5-羥色胺類藥物、麥角新堿、麥角衍生物和白消安)所致限制性心力衰竭相鑒別。LVNC也需要與其他心肌病、繼發因素、長期運動等所致肌小梁增多相鑒別。遺傳性ATTR需要與輕鏈和其他前體蛋白所致的淀粉樣變以及系統性老年性(即野生型)ATTR相鑒別。

7 治療

治療目標：阻止心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預防栓塞和猝死，提高患者的生活質量和延長生存時間。治療方法：藥物治療、器械/消融治療和手術治療。

7.1 藥物治療 包括射血分數減低時的標準改善預后的藥物治療、利尿治療、血管活性藥物治療、抗心律失常治療、必要時的抗凝治療等。針對遺傳性ATTR，目前國外已經有TTR穩定劑氯苯唑酸(tafamidis)上市，并且有Ⅲ期臨床試驗顯示可以降低此類心肌病患者的病死率。

7.2 器械/消融治療 對于嚴重的室性心律失常考慮消融治療。對于有相應指征患者可以考慮植入心臟電復律除顫器或心臟再同步化治療。

7.3 手術治療 部分患者盡管采用了最佳的治療方案仍進展到心力衰竭的終末期，需要考慮進行心臟移植。

(下載網址：http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s76 59/201902/61d06b4916c348e0810ce1fceb844333.shtml)