B超監護下臀位外倒轉術降低剖宮產率的效果觀察

王喬穎

臀位是臨床常見的異常胎位，發生率約為3%～4%［1］。由于臀位妊娠經陰道分娩可能導致胎兒難產、產傷或新生兒窒息，因此常采用剖宮產分娩。我國臀位妊娠剖宮產率約為80%～90%，在剖宮產指征中居于前列［2］。外倒轉術（external cephalic version，ECV）是指通過向孕婦腹壁施加壓力，使胎兒先露由臀部轉為頭部，是美國婦產科醫師協會推薦的減少剖宮產最有效的臨床介入手段中的一種［3］。近年來，隨著麻醉、超聲等支持技術的進步，國外已經有大量研究證實了ECV能夠安全有效地糾正胎位。本院產科采用B超監護下行ECV糾正胎位，降低剖宮產率，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月至2017年12月間，在本院產科行定期產檢并分娩的孕婦為研究對象。納入標準：單胎妊娠，妊娠35～37周，經B超檢查證實為臀位，胎兒無臍帶繞頸，羊水指數≥100mm。排除標準：多胎妊娠，瘢痕子宮，存在胎膜早破、前置胎盤等情況，存在其他剖宮產指征。共納入79例孕婦，其中初產婦38例，經產婦41例，按隨機數表分為兩組，其中行B超監測下ECV的孕婦39例為觀察組，行膝胸臥位糾正胎位法孕婦40例為對照組。孕婦及家屬均已了解實驗情況并簽署實驗知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 觀察組產婦在孕37周時再次行B超確診胎兒為臀位，之后立即住院待產。向產婦及家屬宣講ECV情況及意外情況處理方案，簽署手術同意書及剖宮產同意書。做好術前準備后，建立靜脈通道，常規連續監測心率、血壓、血氧保護度，行胎兒電子監護無應激試驗（non-stress test，NST）和床旁B超，確定胎盤位置、胎位、臍帶無繞頸等情況。麻醉師進行硬膜外麻醉，并給予靜脈滴注鹽酸利托君100mg加入生理鹽水500ml（5滴/min）。孕婦取左側臥位，臀部抬高約30°，腹部涂抹適量耦合劑以緩解不適。術者將右手放在孕婦恥骨聯合上方，輕柔推動胎臀移出盆腔，沿胎兒背方向引導胎頭轉向孕婦骨盆入口，胎臀轉向宮底。全程B超監測胎兒方位、胎心率、胎盤和臍帶情況。若出現胎心率減慢＞10min，且在吸氧情況下無法恢復，或B超監測下出現胎盤早剝等意外，或操作3次均不成功則行剖宮產。如果ECV成功，持續胎心監測1h并觀察孕婦情況，之后再次行B超檢查確定胎兒方位，臍帶和胎盤情況。術后觀察孕婦宮縮和胎心情況，下腹部以腹帶固定，住院2d，如果無產兆則出院，門診繼續常規產檢。對照組產婦經產檢B超確診為臀位后，門診監測孕婦一般情況正常，由產科醫師指導產婦用傳統的膝胸臥位糾正胎位。每周進行一次產檢，確診胎兒方位，記錄胎位糾正情況。

1.3 觀察指標 孕婦分娩時胎先露為頭部記錄為ECV成功，胎先露仍然是臀部記錄為ECV失敗。比較兩組產婦分娩時先露部位轉為頭部的比例，剖宮產率，早產，胎膜早破，臍帶繞頸等并發癥發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗和方差分析。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕婦一般情況 見表1。

表1 兩組孕婦一般情況比較（x±s）

2.2 兩組孕婦胎位糾正成功率和剖宮產率比較 觀察組中胎位糾正成功30例，失敗9例，分別為：操作3次不成功的2例，胎兒宮內窘迫3例，胎盤早剝2例，持續宮縮1例，1例經產婦在胎位糾正后發生臀位復轉。成功糾正的產婦中有4例行剖宮產術。剖宮產原因：胎兒窘迫1例，產程停滯2例，宮頸性難產1例，余下26例行陰道分娩。失敗的產婦中有1例自發性分娩，經陰道試產并成功分娩，其余8例行剖宮產術。對照組中胎位糾正成功17例，其中3例行剖宮產術，剖宮產原因：胎兒窘迫2例，產程停滯1例。余下14例行陰道分娩。失敗的孕婦中有2例因自發性分娩陰道試產并成功分娩，其余21例行剖宮產，其中胎盤早剝1例。見表2。

表2 兩組孕婦胎位糾正成功率與分娩方式比較［n（%）］

2.3 兩組產婦并發癥發生情況比較 觀察組產婦中有1例自發性分娩，5例臍帶繞頸，2例胎盤早剝，對照組有3例自發性分娩，6例臍帶繞頸，1例胎盤早剝。

3 討論

美國婦產科醫師學會臀位外倒轉指南（2016版）指出，由于ECV相關風險低，成功外倒轉能顯著降低剖宮產發生率，因此推薦所有無陰道分娩禁忌癥的接近足月的臀位孕婦，嘗試進行ECV［4］（level A級推薦）。但是在我國，ECV在80年代應用時，由于技術、操作及個體差異等問題，導致的早產、胎盤早剝、臍帶繞頸、孕婦疼痛等并發癥發生率較高，孕婦接受度一直不高，因此在國內未能廣泛開展［5］。體位管理、艾灸和針灸等副作用較小的改變胎位方法應用較多，但是這些方法缺乏規范的大樣本量研究證實其有效性。現在臀位ECV的開展，已經由單純的產科轉變為多學科的合作，隨著麻醉監護技術的提高、B超和胎心監護儀的使用，宮縮抑制劑的應用，其安全性得到了有效提高，這一點已經得到了國外多項研究證實［6］。

關于實施ECV的要求，國內之前認為在妊娠32～34周為宜，認為孕周增加會導致ECV操作困難，但是新觀點認為妊娠36周以后進行ECV，能夠在出現并發癥時及時處理，且成功率和剖宮產率與36周前進行無明顯區別［4，7］。而且在臨床上36周之前自發性倒轉的可能性仍然較高。因此在本資料中，作者選擇在妊娠37周時開展ECV。

臨床上，在臀位ECV中經常出現胎心音一過性減慢情況，導致臨床上難以判斷如何進行后續處理。在本資料中采用B超監測，這樣在操作中可以及時發現胎心音的變化從而暫停操作，根據胎兒心音變化情況決定是繼續行ECV還是轉為剖腹產術。同時，本研究中采用了硬膜外麻醉，減輕了產婦在外倒轉過程中的疼痛和恐懼感，增加了ECV的成功率。臨床上經產婦行ECV易成功，但是由于產婦的腹部松弛，倒轉后再轉回臀位的概率也較高，在本資料中，作者采用了腹帶固定下腹部的方法，起到了較好的固定胎位效果。實驗結果顯示，觀察組與對照組剖宮產率差異具有統計學意義（P＜0.05），臍帶繞頸、胎盤早剝等并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

綜上所述，B超監測下行臀位ECV有較好的糾正胎位效果，可降低剖宮產率。同時并不會提高并發癥發生率，是一種安全可行的糾正臀位的方法，具有較好的臨床推廣和應用價值。