撐開器結合操縱桿技術髓內微創治療難復性脛腓骨骨折的研究

王棟棟，陳凱，李根卡，孫宏志，陳耀輝，郭小文

(廣西壯族自治區柳州市人民醫院創傷骨科，廣西 柳州 545006)

難復性脛腓骨骨折是指脛腓骨雙骨干在兩個平面以上斷裂，在兩個以上骨折部位之間留下一段以上游離骨干，伴有分離、旋轉移位[1]。它不是簡單的兩個骨折的相加，具有創傷重、并發癥多、診治復雜的特點[2]。骨折本身屬于高能量創傷，常伴有嚴重軟組織損傷，軟組織的修復往往是臨床治療的棘手問題。脛骨骨折常破壞髓內的滋養動脈，它的血供主要來源于骨膜血管和滋養動脈，骨折后骨膜血管成為了脛骨唯一的血液供應[3]。鑒于這些發病特點，常規手術因軟組織及骨膜遭到廣泛剝離，血液受到嚴重破壞，引起骨髓炎、骨不連、骨折延遲愈合、切口壞死、內置物外露等并發癥，給患者帶來了災難性的后果。而采用非手術治療往往骨折對位、對線欠佳，手法整復很難達到理想的復位效果；即使達到功能復位也需石膏長期固定，引起膝踝關節強直、僵硬，造成功能障礙[4]。根據上述特點我院開展了撐開器結合操縱桿技術髓內微創治療難復性脛腓骨骨折的研究，本文總結了我院2016年8月至2018年4月間采用此種技術治療難復性脛腓骨骨折20例，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者，其中男15例，女5例；年齡20～58歲，平均37歲。排除病理性骨折，均為脛腓骨多段粉碎骨折，脛骨遠端骨折線離脛距關節面均在4 cm以上，骨折類型按AO分型為復雜的脛腓骨骨折(42C型)。Gustilo分型[5]，Ⅰ開放性骨折13例，Ⅱ型開放性骨折5例，ⅢA型開放性骨折2例。

1.2 手術方式

1.2.1 術前評估 a)軟組織損傷程度，如是否開放、分度、腫脹度、神經血管損傷、筋膜室綜合征等。b)骨折情況。開放骨折運用傷害控制骨科學概念[6-7]，強調“階段固定”，即根據骨折不同階段的問題采用不同的方法解決。早期治療以軟組織修復為主，重點是提供損傷恢復的初期穩定，采取清創、抗感染及修復軟組織等措施。后期治療行骨折內固定，以微創為原則，提供能進行早期關節功能鍛煉及骨折愈合的最終穩定。對于開放性骨折，外固定支架固定被認為是第一期首選治療方法，既提供了相對臨時的穩定，又不干擾骨折斷端。但由于其固定針需穿透髓腔，二期手術時感染風險增大，應根據不同的損傷類型選擇性采用。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型患者傷口常規清創縫合，跟骨結節牽引，感染控制后改內固定，可避免外固定支架釘道對二期手術的影響，降低感染率，減少住院時間；Gustilo Ⅲ型患者術后需對傷口愈合做進一步觀察，首選使用外固定支架，如傷口愈合良好，保證骨折穩定的條件下，先拆除外固定支架，7～10 d釘道愈合、炎癥反應生化檢查為陰性后，二期再行內固定治療。通過上述處理，既避免了外固定支架作為長期固定方式帶來的諸多并發癥，又降低了早期使用內固定的風險。

1.2.2 手術方法 根據骨折移位方向，在脛骨兩端外側或內側分別置入斯氏針裝入二維撐開器撐開復位。先復位腓骨，在患肢的外踝尖1 cm處作手術切口，切口長約為1.5 cm。注意外踝的外翻角，尖錐開口器在外踝尖開口后，根據腓骨最窄處髓腔直徑的2/3，選擇合適的彈性髓內針置入。對于無法復位的腓骨斷端，結合克氏針操縱桿技術閉合復位后，再將合適的彈性髓內針置入。脛骨復位方法同腓骨，在脛骨外側髁間嵴內側開口進針，插入導針后空心轉擴髓，根據髓腔直徑置入合適的空心脛骨髓內釘，如果需要擴髓時為了避免中間游離骨塊發生旋轉，可予2枚斯氏針分別從內外側半皮質固定后C型臂透視下擴髓，如位置不理想可結合阻擋釘技術輔助復位。

1.3 術后治療 術后患肢抬高，常規抗感染、消腫止痛治療。術后第2天開始行患肢不負重膝、踝關節功能鍛煉及肌肉等長收縮，待傷口愈合、軟組織腫脹消退后，使用助行器患肢不負重下地行走。每隔2～3周復查X線片，6～8周后根據骨痂生長情況逐步負重行走，直至棄拐完全負重行走。

1.4 療效評價 觀察并記錄術前準備時間、手術時間、術中出血量、術后并發癥及骨折愈合時間。采用Johner-Wruhs評分標準評價術后療效。

2 結果

20例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～24個月，平均12個月。傷肢骨折一期愈合15例，延遲愈合5例，無骨髓炎及骨折不愈合等并發癥。開放性骨折3例出現皮緣壞死、切口感染，經換藥后傷口治愈。根據Johner-Wruhs評分標準[8]，優16例，良3例，可1例，優良率95%。

典型病例為一42歲男性患者，因車禍致傷右小腿疼痛流血活動障礙1 h入院，入院診斷：右脛腓骨開放性骨折(Gustilo Ⅱ型)AO分型42C3。入院后在撐開器輔助下急診行清創+脛腓骨閉合復位內固定術。術后恢復良好，第2天已持助行器逐步下地負重，開始功能鍛練。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討論

人體脛骨前內側骨質直接位于皮下，軟組織覆蓋少，直接暴力損傷后易形成開放性骨折。脛腓骨多段骨折均由高能量創傷所致，骨折粉碎、多段、常伴有大面積軟組織損傷。

圖1 術前CT示脛腓骨多段骨折

圖2 術后3 d X線片示骨折復位良好，內固定無松動

圖3 術后1個月X線片示骨折斷端已有骨痂形成

圖4 術后12個月X線片示骨折完全愈合內固定已取出

脛骨中下段骨質的血供主要依靠滋養動脈，骨折后骨膜斷裂、撕脫，滋養血管斷裂，導致骨膜血供消失，故易發生骨不愈合、感染等情況[9]。

復雜脛腓骨骨折(42C型)治療過程中手術時機及內固定物的選擇是臨床醫師最多遇見的問題。鋼板和交鎖髓內釘為最常見的內固定物。AO原則在指導骨折內固定治療中確實起過積極的作用，但也逐漸反映出一些生物學缺陷。BO的出現和發展給創傷骨科治療帶來許多新的思想和方法，是AO技術的繼承和發展。微創技術正是基于這一理念并在臨床中得到了越來越廣泛的使用。

脛骨髓內釘為中心髓內固定，脛腓骨多段骨折的患者往往肢體腫脹較明顯，在腫脹難以完全消退的情況下手術，也不會增加額外容積，這將大大減少切口并發癥的發生率。通過生物力學分析，髓內釘為中心軸線固定，無應力遮擋的同時骨折堅強固定，更接近于正常脛骨力線，術后可更快的恢復功能[10]。對于骨折端較穩定的患者，下床負重后對骨折端具有軸向加壓作用，利于骨折愈合[11]。彈性髓內釘對于多段腓骨固定屬于中央型髓內固定，具有應力分享式的力學傳導作用，鈦合金良好的彈性恢復力通過髓腔的3個接觸點轉換為壓力和推力，可促進骨折的復位，其彈性固定作用在肢體進行部分負重活動和主動活動時骨折端存在微動，刺激骨痂的形成，可促進骨折的早期愈合[12-13]。髓內固定符合生物力學結構，具有軸向、橫向和抗彎的穩定性，可避免固定后的骨折端發生成角或移位。該治療方式屬于微創方式，其鐮刀狀的彎頭設計為閉合復位提供選擇性進針方向，對局部骨膜和血運的破壞小、創傷小[14]。

脛腓骨多段骨折治療原則主要是恢復脛骨的力線和長度，因此應重點處理骨折端的旋轉移位和成角畸形，避免影響膝、踝關節的負重功能和創傷性關節炎的發生[15]。術中復位注意下肢長度、力線、旋轉，在術中有幾點需注意：a)對于簡單橫形骨折、骨折粉碎程度不嚴重的病例，通過閉合復位絕大多數能恢復正常的脛骨長度；但對于骨折端為斜形多段粉碎的骨折病例，則常常出現肢體短縮。術前對于此類骨折需做好充分術前準備，術中雙側下肢消毒，通過對比健側來獲得正確的脛骨長度，如置入髓內釘后發現肢體短縮，可在撐開器輔助下進一步復位或者脛骨遠端鎖定后向下敲擊髓內釘，直至獲得滿意的長度[16]。b)術中旋轉的控制對于脛腓骨多段骨折是個治療難點。術前分別在髂前上棘及髕骨中點做記號，術中消毒直至髂前上棘，閉合復位置入髓內釘后通過觀察髂前上棘和髕骨中點的電刀線，向下是否位于第1、2趾間，如發現有旋轉畸形，可在脛骨髓內釘遠端鎖定旋轉踝關節作相應的調節[17]。

失去骨性標志、嚴重粉碎的脛骨骨折者宜先行腓骨固定，通過腓骨的固定可達到恢復小腿長度、力線及支撐作用，腓骨復位重建了脛腓骨骨間韌帶的關系，防止脛骨的旋轉畸形[18]。腓骨固定對于改善脛骨骨折固定后出現的力線不良有重要作用[19]。同時腓骨復位可恢復骨間膜血供系統，改善脛腓骨血供狀況[20]。

髓內固定是中心性固定，符合生物力學原理，結合撐開器和操縱桿技術后大幅度提高了難復性脛腓骨多段骨折治療的成功率，盡量避免軟組織的損傷，保護骨折端血運，增加骨折端穩定性，提高骨折愈合率[21]。腓骨采用彈性釘治療，雖然是微創治療將軟組織損傷降到最低，但是彈性釘對旋轉的控制性差，這些方面仍需在臨床中進一步研究。

綜上所述，絕大多數難復性脛腓骨骨折均屬高能量損傷，采用此項技術不論是在損傷控制還是在術后早期的康復鍛煉以及術后療效評估方面均取得優良的效果。腓骨的固定方式存在爭議，但此組病例研究表明腓骨并未出現不良療效，膝、踝關節功能評估良好，值得臨床推廣。