飛秒激光與機械板層刀制瓣LASIK對角膜瓣厚度穩定性的影響

錢曉文，戴國林，蔣 偉

0引言

準分子激光原位角膜磨鑲(laserinsitukeratomileusis，LASIK)術具有治療效果好且嚴重不良反應發生率低等優點，在矯正屈光不正的治療中應用越來越廣泛，每年手術量已超過160萬例[1]。角膜瓣的制作是影響 LASIK術成功與否的關鍵因素[2]，根據制瓣方式不同，可以分為飛秒激光制瓣LASIK術與機械板層刀制瓣LASIK術，隨著術后時間的延長，兩種LASIK術的角膜瓣厚度的變化如何，相關研究較少。有研究發現[3]，LASIK術后部分患者會出現眼部持續性刺激癥狀、異物感、燒灼感等干眼癥狀，甚至因干眼癥出現屈光回退，影響患者的視覺質量[4]。本研究對屈光不正患者行不同制瓣方式的LASIK術，比較術后兩組患者角膜瓣厚度的差異和干眼癥的發生，擬對屈光不正患者的診治提供參考依據。

表1 兩組患者一般資料比較

組別性別(男/女,例)年齡(x±s,歲)等效球鏡度(x±s,D)散光度(x±s,D)角膜厚度(x±s,μm)角膜曲率(x±s,D)飛秒激光組25/1826.31±5.935.23±1.711.85±0.68522.51±35.7139.75±1.62機械板層刀組20/1725.82±6.185.39±1.621.81±0.79521.33±36.1239.81±1.57 t/χ20.1350.8680.2890.7720.4090.242P0.7130.3840.7730.4410.6830.809

術后-3mm-2mm-1mm0mm1mm2mm3mm1d152.59±15.33144.41±14.91132.23±13.67126.31±12.75130.51±14.65143.93±14.82150.29±15.931wk151.75±15.89143.22±15.10131.82±14.11125.83±12.65130.31±14.39142.57±15.02150.11±15.621mo151.23±16.21143.89±15.77131.57±13.72125.90±13.12129.88±13.72142.72±15.33149.53±15.373mo150.92±16.35143.21±15.05130.88±14.20125.25±12.81129.25±13.53142.34±15.12149.17±15.23

術后-3mm-2mm-1mm0mm1mm2mm3mm1d104.21±6.75102.35±5.41102.23±5.11100.78±4.91102.62±5.23102.92±5.89104.92±6.861wk103.83±6.53102.60±5.33101.49±5.79100.71±4.82102.23±5.38102.75±5.76104.88±6.711mo103.71±6.41101.28±5.23101.82±5.92100.53±4.75102.61±5.59102.53±6.02104.80±6.353mo103.50±6.23101.21±5.51101.13±5.7599.62±4.50102.79±6.15101.11±6.11104.23±6.15

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。選取2016-01/12于本院眼科行LASIK術的近視患者80例160眼，根據制瓣方式不同分為飛秒激光組(43例86眼)和機械板層刀組(37例74眼)，其中男45例，女35例，年齡平均26.11±6.02歲。納入標準：(1)患者均為初次手術；(2)相關臨床資料完整；(3)屈光度數穩定2a以上。排除標準：(1)伴有嚴重眼部疾病；(2)不適合行LASIK術的其它情況；(3)臨床資料不完整。本研究通過本院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術方法飛秒激光組患者使用intralase IFS，頻率150kHz，角膜瓣厚度設定為100μm，角膜瓣蒂均位于上方；機械板層刀組患者采用旋轉式微型角膜板層刀(Moria)制作角膜瓣，角膜瓣位置在上方，一次性90刀頭，預計角膜瓣厚度為110μm；制瓣后均行標準LASIK術。所有手術均由同一名醫師完成。術中角膜瓣完整，未出現紐扣瓣、游離瓣等相關嚴重并發癥。術后常規用藥并定期復查。

1.2.2評價指標測量術后兩組患者不同時間點(1h，1d，1wk，1、3mo)的角膜瓣厚度，并記錄水平線、垂直線，以及45°線和135°線上距離角膜頂點1、2、3mm及角膜頂點處角膜瓣的厚度。以角膜頂點為坐標原點畫平面直角坐標系，定義X軸為水平線，Y軸為垂直線，上半部分Y軸、右半部分X軸、左上象限45°線、左下象限135°線為正值，其余為負值。

1.2.3隨訪于術前和術后(每3mo 1次)詢問患者眼部癥狀，內容包括異物感、干燥感、疲勞感、不適感等干眼癥狀，并填寫眼表疾病指數(ocular surface disease index，OSDI)調查問卷，該問卷包括三個維度，即視覺功能、眼部癥狀和環境觸發因素，共100分，評分越高，代表癥狀越重。干眼的診斷標準和嚴重程度分類參考《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[5]。

2結果

2.1兩組患者角膜瓣厚度測量結果機械板層刀組患者同一位置不同時間點(術后1d，1wk，1、3mo)角膜瓣厚度比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。各個時間點的角膜瓣不同離心位置厚度比較，差異均有統計學意義(P<0.01，表2)。飛秒激光組患者同一位置不同時間點角膜瓣厚度比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，各個時間點的角膜瓣不同離心位置厚度比較，差異均有統計學意義(P<0.01，表3)。

2.2兩組患者制瓣誤差比較術后3mo時，機械板層刀組患者角膜瓣頂點厚度為125.25±12.81μm，而理論角膜瓣頂點厚度約為110μm；飛秒激光組患者角膜瓣頂點厚度為99.62±4.50μm，而理論角膜瓣頂點厚度為100μm。飛秒激光組角膜瓣厚度誤差小于機械板層刀組患者，差異有統計學意義(t=10.349，P<0.05)。

組別眼數術前術后1mo術后3mo術后1a術后2a機械板層刀組749.35±1.8513.51±2.3615.28±2.5118.06±3.1119.59±3.53飛秒激光組869.49±1.9310.73±2.1211.66±2.3712.35±2.7915.23±3.18t0.5836.2759.73114.2759.173P0.561<0.001<0.001<0.001<0.001

表5 兩組患者干眼發病率比較眼(%)

表6 兩組患者輕度干眼構成比較眼(%)

圖1水平軸向上不同離心距離角膜瓣厚度比較。

圖2垂直軸向上不同離心距離角膜瓣厚度比較。

2.3兩組患者制瓣形態比較對比兩組患者角膜瓣在各個方向軸上的厚度，發現機械板層刀組角膜瓣形態為周邊厚，中央薄，厚度變化較大；飛秒激光組角膜瓣周邊和中央厚度變化不大，較為均勻(圖1～4)。

2.4兩組患者OSDI評分和干眼發病率比較手術前后兩組患者OSDI評分比較，差異有統計學意義(F組間=75.513，P組間<0.01；F時間=163.265，P時間<0.01；F組間×時間=12.327，P組間×時間<0.01)。術前兩組患者OSDI評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、3mo，1、2a機械板層刀組患者OSDI評分高于飛秒激光組，差異均有統計學意義(均P<0.01)。術前和術后1、3mo，1a兩組患者干眼發生比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后2a飛秒激光組患者干眼發生率低于機械板層刀組患者，差異有統計學意義(P=0.015)。隨訪2a時間，經Log-rank檢驗發現，飛秒激光組患者干眼發病率低于機械板層刀組(χ2=4.692，P=0.030，表4～5，圖5)。

圖345°軸向上不同離心距離角膜瓣厚度比較。

圖4135°軸向上不同離心位置角膜瓣厚度比較。

2.5兩組患者干眼程度構成比較術前和術后1、3mo兩組患者輕度干眼構成比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；術后1、2a，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例高于機械板層刀組，差異均有統計學意義(P=0.044、0.001)。隨著術后時間延伸，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例越來越高，機械板層刀組患者輕度干眼比例越來越低(表6)。

圖5兩組患者干眼發病率比較。

3討論

LASIK術可有效矯正屈光不正，既往多用機械板層刀制作角膜瓣進行準分子激光切削，雖然隨著角膜刀的不斷改進，游離瓣、角膜不全等并發癥的發生顯著減少，但由于是機械刀片的高速振動對角膜進行切割，因此在此過程中，不可避免地發生較大損傷[6-8]。而飛秒激光是一種高速運轉的激光，時間短且精準，目標區域可精準到1μm左右的范圍，因此用飛秒激光制作角膜瓣，對角膜基質層進行精準切削，對角膜上皮層和前彈力層造成的損傷很小[9-11]。由于飛秒激光和機械板層刀都可制作角膜瓣，因此可通過OCT系統檢測角膜瓣各個方向的厚度[12]，并通過隨訪，比較不同制瓣方式LASIK術隨著時間推移發生干眼的幾率。

本研究結果顯示，經飛秒激光制瓣和經機械板層刀制瓣的患者在LASIK術后1d，1wk，1、3mo，角膜瓣厚度均未發生明顯變化，表明患者LASIK術后角膜瓣厚度較為穩定，不易發生變化。這與于志強等[13]研究結果一致，他們發現LASIK術后1wk時，水腫已經消失，上皮瓣界線模糊，已經愈合，并且隨著時間延伸，也未發生增生。

本研究結果顯示，不同制瓣方式的患者角膜瓣不同離心位置(-3、-2、-1、0、1、2、3mm)厚度比較，差異較顯著，表明機械板層刀制瓣和飛秒激光制瓣LASIK術角膜瓣均顯示為周邊較厚而中央較薄的形態。但機械板層刀制作的角膜瓣周邊和中央厚度差異較大(26μm左右)，厚度變化明顯，而飛秒激光制作的角膜瓣較為均勻(4μm左右)，厚度變化較小。Jagow等[14]測量了每個皮瓣中央和周邊20個點處的皮瓣厚度，發現板層刀和飛秒激光制作的角膜瓣均呈現中央最薄、周邊最厚的形態，但飛秒激光制作的角膜瓣不同離心位置厚度差異較小(13μm左右)，而機械板層刀制作的角膜瓣不同離心位置厚度差異較大(45μm左右)，與本研究結果一致，飛秒激光制作的角膜瓣均勻性更好。

干眼是屈光手術患者術后常見的并發癥，其嚴重程度常用OSDI評分評價。本研究發現，機械板層刀LASIK術后患者在各個時間點的OSDI評分高于飛秒激光LASIK術后患者，提示LASIK術中經飛秒激光制瓣，可以更好地減輕患者眼部各種不適癥狀。術后1、3mo和1a，飛秒激光制瓣干眼發生率低于機械板層刀制瓣患者，但干眼發生率無統計學差異，而術后2a時飛秒激光制瓣患者干眼發生率低于機械板層刀制瓣患者，且通過對患者進行隨訪并進行預后曲線分析，飛秒激光LASIK術患者干眼發生率更低。因此，本研究認為飛秒激光制瓣LASIK術患者的長期預后優于機械板層刀制瓣患者。

本研究結果發現，術后1、2a，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例高于機械板層刀組，差異明顯，隨著術后時間延伸，飛秒激光組患者輕度干眼所占比例越來越高，機械板層刀組患者輕度干眼比例越來越低。因此，本研究認為飛秒激光制瓣患者術后干眼發生率更低，且以輕度為主。關于其原因，可能是由于飛秒激光制瓣可以最大化地暴露角膜基質層，增加水平治療直徑，制作的角膜瓣更薄，且保留了更多角膜神經，減少了術后干眼癥的發生。Toda[15]研究認為，LASIK術后干眼癥的臨床癥狀包括淚膜破裂時間縮短、角膜敏感性降低和功能性視力下降等，雖然LASIK術后干眼癥的發生機制尚不完全清楚，但是皮瓣制作會失去角膜神經的支配，可能會影響角膜-淚腺、角膜眨眼、眨眼-瞼板腺和眨眼-瞼板腺的反射環，導致水、脂質淚液分泌和粘蛋白表達減少。

綜上所述，相對于機械板層刀制瓣，飛秒激光制瓣LASIK術患者的角膜瓣厚度穩定性更好，更為均勻，誤差更小，且患者術后干眼的發生率更低，以輕度干眼為主。