雙通道系統評估不同近視患者行FS-LASIK術后視覺質量的變化

張 靜，劉治容，張瑞帆，陳 波，陳 斌，吳崢崢

0引言

隨著飛秒激光的問世，與傳統的機械刀制作角膜瓣相比，飛秒激光所制作的角膜瓣厚度更精確，重復性更好，并發癥減少，具有更佳的優越性。目前，飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laserinsitukeratomileusis，FS-LASIK)已逐步取代傳統機械刀制瓣，成為主流的屈光手術矯正方式之一。盡管FS-LASIK術后絕大部分患者可獲得良好的視力恢復，但仍有部分患者抱怨眩光、視疲勞等不適，術后視覺質量的降低應更加重視。近年來，以雙通道技術為基礎的視覺質量分析系統(optical quality analysis system，OQAS)考慮了散射和衍射等對視覺質量的影響，較波前相差能更客觀地評估視覺質量。因此本研究采用以雙通道技術為基礎的OQAS系統客觀評價不同近視患者行FS-LASIK術后視覺質量的變化。

1對象和方法

1.1對象本研究為前瞻性研究，共納入2016-06/07在四川省人民醫院眼科激光近視治療中心行FS-LASIK手術的患者65例130眼，其中男54例，女11例，年齡18～36歲。根據屈光狀態不同分為低度近視(<3.0D)、中度近視(3.0～6.0D)、高度近視(>6.0D)三組。低度近視組29眼，平均年齡21.50±5.55歲，平均屈光度-2.69±0.46D；中度近視組53眼，平均年齡20.93±3.89歲，平均屈光度-4.50±0.59D；高度近視組48眼，平均年齡21.04±3.19歲，平均屈光度-6.93±0.69D。三組患者年齡差異無統計學意義(F=0.006，P=0.940)。納入標準：所有患者均進行術前常規檢查，符合激光近視矯正手術標準。排除標準：研究中途退出，未能如期完成復查項目。本研究符合世界醫學協會《赫爾辛基宣言》原則，告知所有被檢者參與本研究的目的和風險，且獲得被檢者的知情同意并簽署同意書。本方案符合四川省醫學科學院·四川省人民醫院倫理委員會倫理要求(倫理批號2016年第21號)。

1.2方法

1.2.1手術方法所納入患者均接受FS-LASIK手術，由本中心兩名經驗豐富的屈光手術醫生完成。采用飛秒激光手術系統制作角膜瓣，所有患者角膜瓣的厚度設定為110μm，直徑為8.0mm。再采用準分子激光治療系統行角膜基質激光消融術，光學直徑為6.0～6.5mm。

1.2.2檢查內容術前行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、驗光、眼壓、裂隙燈、眼底檢查、角膜厚度、角膜地形圖等常規檢查納入符合FS-LASIK手術的患者。術后常規行裸眼視力(uncorrected distance visual acuity，UCVA)、裂隙燈、眼壓等眼部檢查，并分別于術前和術后1、10、30d行OQAS系統檢查。手術前后視力轉換為LogMAR視力進行統計分析。OQAS對球鏡的矯正范圍為-8.0～+5.0D，散光度數0.5D以內，超過的度數需通過戴眼鏡矯正。OQAS的所有檢查均建立在完全矯正屈光不正的基礎上，儀器行客觀驗光，自動矯正至正視。再進行視覺質量參數的測量，包括客觀散射指數(objective scattering index， OSI)、調制傳遞函數截止頻率(modulation transfer function cutoff frequency， MTF cutoff)、斯特爾比值(strehl ratio，SR)、不同對比度下OQAS值(OV100%、OV20%、OV9%)、平均散射數值(mean OSI)。OQAS視覺質量參數OSI可以量化評估眼內散射情況，范圍0～10，其值越高，眼內散射越高，正常眼OSI值一般低于0.5。MTF代表視網膜上所成像與實際物對比度的比值，可反映光學因素對成像質量的影響，MTF cutoff值正常眼一般大于30c/deg，其值越大，視覺質量越好。SR值范圍0～1，其值越大，視覺質量越好。OV100%、OV20%、OV9%是模擬在該視覺質量時的視網膜對應的視力情況。mean OSI是將淚膜作為一層屈光介質進行客觀的檢測分析，20s內淚膜變化的客觀散射指數的平均值，其值越大，代表淚膜功能越差。每眼測量2～3次，檢測間隔約5min，并選取測量數值較好的數值進行分析。

組別術前BCVAUCVA術后1d 術后10d術后30d低度近視組-0.04±0.05-0.01±0.06-0.02±0.07-0.04±0.05中度近視組-0.04±0.04-0.01±0.08-0.03±0.05-0.04±0.04高度近視組-0.02±0.040.01±0.07-0.01±0.05-0.03±0.04

2結果

2.1不同近視組間視力變化低度、中度和高度近視三組患者視力和手術時間無交互作用(F組間×時間=2.039，P組間×時間=0.061)，低度、中度、高度近視組間視力差異無統計學意義(F組間=1.998，P組間=0.140)，不同近視組術前BCVA與術后UCVA隨著觀察時間的不同而不同(F時間=30.804，P時間<0.001)。低度近視組術后1、10、30d時UCVA與術前BCVA之間及術后1、10、30d時UCVA 之間差異均無統計學意義(均P>0.0083)。中度近視組術后1d UCVA較術前BCVA降低(P=0.002)，術后10、30d時UCVA均較術后1d時UCVA增高(P=0.004、0.002)，而術后10、30d時UCVA與術前BCVA之間差異均無統計學意義(均P>0.0083)。高度近視組術后1、10、30d時UCVA較術前BCVA存在差異(P=0.008、0.006、0.003)，術后1、10、30d時UCVA之間也存在統計學差異(P=0.007、0.008、0.005)。視力結果提示：三組患者組間視力無差異，低度近視組術后UCVA與術前BCVA無顯著差異，而中度和高度近視組FS-LASIK術后早期UCVA均較術前BCVA呈降低趨勢，并隨著時間延長視力逐漸恢復。

2.2不同近視組間視覺質量參數的比較除了OSI值低度、中度和高度近視三組和手術時間有交互作用，且不同近視度數OSI會隨著觀察時間的不同而不同(F組間×時間=2.779，P組間×時間=0.019)外，OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff、mean OSI三組近視度數與手術時間均無交互作用(F組間×時間=1.008，P組間×時間=0.420；F組間×時間=1.032，P組間×時間=0.405；F組間×時間=0.896，P組間×時間=0.498；F組間×時間=0.793，P組間×時間=0.454；F組間×時間=0.955，P組間×時間=0.457；F組間×時間=1.470，P組間×時間=0.195)。

表2三組近視患者FS-LASIK術前后不同視覺質量參數的比較

指標時間 低度近視組中度近視組 高度近視組OV100%術前1.51±0.291.49±0.231.43±0.31術后1d1.18±0.351.03±0.371.08±0.36術后10d1.32±0.301.16±0.331.09±0.35術后30d1.33±0.361.24±0.321.20±0.28OV20%術前1.16±0.321.12±0.241.08±0.30術后1d0.83±0.310.73±0.270.74±0.26術后10d1.00±0.260.82±0.280.77±0.25術后30d0.98±0.340.88±0.250.86±0.22OV9%術前0.73±0.250.71±0.190.68±0.20術后1d0.5±0.190.45±0.160.46±0.16術后10d0.61±0.160.50±0.170.48±0.17術后30d0.60±0.230.54±0.150.52±0.15SR術前0.26±0.080.26±0.060.26±0.07術后1d0.20±0.060.18±0.050.18±0.05術后10d0.23±0.060.20±0.050.19±0.06術后30d0.23±0.070.21±0.050.21±0.05MTF cutoff(c/deg)術前45.37±8.9844.72±7.0443.07±9.15術后1d34.91±10.6830.95±10.9432.27±10.90術后10d39.53±8.8034.78±10.1332.73±10.45術后30d39.60±10.7937.24±9.1735.80±8.29OSI術前0.52±0.430.52±0.310.54±0.33術后1d1.23±1.061.58±0.881.30±0.76術后10d0.74±0.650.99±0.601.18±0.95術后30d0.73±0.590.85±0.550.89±0.38mean OSI術前0.76±0.660.65±0.420.70±0.44術后1d1.59±1.821.72±1.031.60±0.92術后10d1.02±1.191.23±0.871.51±1.32術后30d0.97±0.921.03±0.761.13±0.61

OV100%、OV20%、OV9%、MTF cutoff在低、中、高度三組組間差異有統計學意義(F組間=3.423，P組間=0.036；F組間=4.760，P組間=0.010；F組間=4.225，P組間=0.017；F組間=3.123，P組間=0.047)。術后10d時OV100%、MTF cutoff值低度近視組高于高度近視組(P=0.004、0.003)，OV20%、OV9%值低度近視組高于中度和高度近視組(P=0.015、0.001，0.004、0.002)，其他組間差異無統計學意義(均P>0.017)。SR、OSI、mean OSI在低、中、高度三組間差異無統計學意義(F組間=2.964，P組間=0.055；F組間=1.454，P組間=0.238；F組間=0.413，P組間=0.663，表2)。

2.3不同近視組內FS-LASIK手術前后不同時間視覺參數的比較不同時間測量的OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff、OSI、mean OSI均存在差異(F時間=42.379、49.903、50.136、45.340、43.374、58.303、32.147，均P時間<0.001)。(1)低度近視組：術后1、10d時OV100%、OV20%、MTF cutoff均較術前降低；術后1d時OV9%、SR均較術前降低，術后1d時OSI、mean OSI均較術前增高；術后30d時OSI較術后1d降低；術后10d時mean OSI較術后1d降低(均P<0.0083)。(2)中度近視組：術后1、10、30d時OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff均較術前降低，而OSI、mean OSI均較術前增高；術后30d時OV100%、OV20%、SR、MTF cutoff均較術后1d增高；術后10、30d時OSI、mean OSI均較術后1d降低(均P<0.0083)。(3)高度近視組：術后1、10、30d時OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff均較術前降低，而OSI、mean OSI均較術前增高；術后30d時OV20%較術后1d增高，OSI較術后1d降低；術后10、30d時mean OSI均較術后1d降低(均P<0.0083，表2)。

2.4 mean OSI與視覺質量參數的相關分析低、中、高度近視三組患者FS-LASIK術前和術后1、10、30d時mean OSI與OV100%、OV20%、OV9%、SR、MTF cutoff均呈負相關，與OSI均呈正相關(均P<0.05，表3)。結果提示：淚膜功能與視覺質量手術前后變化趨勢一致，淚膜功能的改變可能影響視覺質量。

3討論

隨著角膜屈光手術技術在臨床的廣泛應用，FS-LASIK矯正屈光不正術后絕大多數裸眼視力可獲得術前BCVA，但仍有部分患者抱怨眩光、視疲勞等不適。角膜屈光手術有效性和安全性的評估不僅僅追求裸眼視力的恢復，更強調良好視覺質量的恢復。以往研究者采用波前相差評估屈光矯正術后視覺質量，結果提示屈光矯正術后高階像差較術前提高，可能導致術后視覺質量的降低。近年來，以雙通道技術為基礎的OQAS克服了以往像差儀因忽略散射和衍射作用對視覺質量的影響，能真正客觀地綜合分析視覺質量，且在正常健康者、年齡相關性白內障患者和屈光手術眼患者中的應用均具有較好的重復性[1-3]。

表3 三組近視患者FS-LASIK術前后mean OSI與不同視覺質量參數的Spearman相關分析

分組視覺質量參數術前rsP術后1drsP術后10drsP術后30drsP低度近視組OV100%-0.5700.001-0.688<0.001-0.711<0.001-0.794<0.001OV20%-0.5830.001-0.769<0.001-0.722<0.001-0.810<0.001OV9%-0.5100.005-0.650<0.001-0.5300.003-0.797<0.001SR-0.4270.021-0.679<0.001-0.3940.034-0.686<0.001MTF cutoff-0.5620.002-0.678<0.001-0.698<0.001-0.808<0.001OSI0.689<0.0010.776<0.0010.819<0.0010.827<0.001中度近視組OV100%-0.4290.001-0.735<0.001-0.544<0.001-0.589<0.001OV20%-0.506<0.001-0.614<0.001-0.672<0.001-0.693<0.001OV9%-0.552<0.001-0.581<0.001-0.649<0.001-0.604<0.001SR-0.539<0.001-0.596<0.001-0.627<0.001-0.587<0.001MTF cutoff-0.4370.001-0.722<0.001-0.560<0.001-0.611<0.001OSI0.776<0.0010.812<0.0010.816<0.0010.826<0.001高度近視組OV100%-0.678<0.001-0.625<0.001-0.628<0.001-0.564<0.001OV20%-0.628<0.001-0.659<0.001-0.585<0.001-0.4780.001OV9%-0.631<0.001-0.734<0.001-0.543<0.001-0.3670.010SR-0.639<0.001-0.730<0.001-0.548<0.001-0.3450.016MTF cutoff-0.657<0.001-0.635<0.001-0.624<0.001-0.565<0.001OSI0.755<0.0010.695<0.0010.823<0.0010.804<0.001

前期Ondategui等[4]采用OQAS評估34眼PRK和55眼LASIK術前和術后3mo視覺參數，結果兩類患者術后3mo時MTF截止頻率、SR均較術前降低，而OSI均較術前增高，提示PRK和LASIK均會導致早期患者視覺質量下降。繆華茂等[5]比較35眼飛秒激光LASIK與37眼角膜刀制瓣LASIK術后1a視覺質量，發現前者MTF cutoff 和SR顯著高于后者，提示飛秒激光制瓣LASIK比板層刀制瓣 LASIK術后的客觀視覺質量更好。王晶等[6]比較了非干眼患者和輕度干眼患者行FS-LASIK手術后客觀視覺質量與術前淚膜穩定性之間動態變化趨勢一致。本研究根據患者屈光狀態的不同，比較低、中和高度近視三組患者術前視覺質量參數均在正常范圍，且三組之間無顯著差異。FS-LASIK術后三組患者OSI、mean OSI均較術前升高，而MTF cutoff、SR、OV100%、OV20%、OV9%均較術前降低，本研究結果與前期研究結果一致，均提示FS-LASIK會導致早期視覺質量降低，同時進一步發現FS-LASIK術后淚膜功能與視覺質量的變化趨勢一致。FS-LASIK術后由于角膜神經的損傷，炎癥反應、藥物毒性等各種因素均會導致淚膜穩定性下降，出現干眼癥狀和體征。本研究結果進一步證實，低、中、高度近視三組患者術前淚膜功能與各視覺質量參數呈正相關，且FS-LASIK術后1、10、30d淚膜功能的下降也與各視覺質量參數的下降呈正相關。因此我們推測FS-LASIK矯正近視術后視覺質量的下降，除了與手術導致高階像差增加、眼內散射的增加有關外，淚膜功能的下降使視網膜成像對比度下降也是影響FS-LASIK術后視覺質量下降的重要因素。因此，提高FS-LASIK術后淚膜穩定性的恢復，可能有助于視覺質量的恢復。

近視矯正術后視覺質量的下降會隨手術時間延長逐漸恢復。Vilaseca等[7]發現LASIK術后1mo視覺質量恢復至術前90%水平，而IOL植入視覺質量恢復較LASIK更快。Jung等[8]研究結果提示，LASIK術后僅1wk視覺質量即恢復至術前狀態，而PRK術后需1～3mo恢復時間。唐靜等[9]采用OQAS檢查26例FS-SBK、48例SBK和48例SMILE患者的客觀視覺質量，結果3種手術方式之間，在高、中、低度近視組內，術前和術后各時間點差異無統計學意義。這3種手術方式術后1mo視覺質量較術后1wk恢復更佳，已基本接近術前水平，且中度近視更明顯。本研究中，低度近視組術后10d OV100%、MTF cutoff值高于高度近視組，OV20%、OV9%值高于中、高度近視組。低度近視組術后1d和中、高度近視組術后1mo時OSI和Mean OSI均比術前顯著升高，而MTF cutoff、SR、OV100%、OV20%、OV9%均比術前顯著降低，提示低度近視患者FS-LASIK術后視覺質量和淚膜穩定性恢復視覺比中、高度近視恢復時間更快。可能與本研究低度近視組術后UCVA達到術前BCVA水平，而中度和高度近視組FS-LASIK術后早期UCVA均較術前BCVA呈降低趨勢，隨著時間延長視力逐漸恢復有關。本研究的不足之處在于僅術前行淚液分泌試驗排除干眼癥狀，而術后隨訪時間未行淚膜破裂時間和淚液分泌試驗等檢查，進一步明確干眼與視覺質量之間的關系。我們推測患者FS-LASIK術后視覺質量的逐漸恢復可能與手術創傷的恢復、炎癥的減輕、角膜知覺的逐漸恢復、視力的提高和淚膜穩定性的恢復等多種因素有關系，有待于下一步繼續深入研究。

綜上所述，本研究結果顯示FS-LASIK手術矯正近視患者會導致早期視覺質量下降和淚膜功能的降低，但視覺質量的下降和淚膜功能會隨手術時間延長逐漸恢復，且低度近視比中度、高度近視術后恢復更快。