質量控制在病案管理工作中的應用效果分析

劉新姿

[摘要] 目的 探究質量控制在病案管理工作中的實際應用成效。方法 該院25個科室中行病案管理質量控制，對比采取病案管理質量控制之前的成效。結果 通過實施病案管理質量控制，病案管理質量得到明顯的提高甲級病案率得到明顯的提高、乙級病案率則下降，對比質量控制前的差異有統計學意義（P<0.05）;此外，病案書寫過程中存在的書寫錯誤、缺項漏項等問題也得到明顯的改善。結論 醫院病案管理工作中應用質量控制能夠提高病案管理成效，減少失誤，具有較高的可行性。

[關鍵詞] 病案管理;質量控制;臨床實踐

[中圖分類號] R197 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）03（b）-0032-02

隨著醫改的實施，病患的人數不斷增加，對醫院病案管理工作提出了較高的要求。探討有效的措施提高病案的管理水平，防止病案書寫差錯對于提高醫院的管理水平至關重要[1]。有研究資料提示，在病案管理工作中應用質量控制手段能夠有效預防差錯的出現，提高病案管理質量。該文于該院病案管理工作中應用這一方法，同樣獲得良好的成效，現將結果報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

于2017年1月開始對該院25個科室病案管理工作進行質量控制，抽取病案14 200份;抽取2017年1月—2018年10月的13 400份病案進行對比，找到病案書寫工作中容易出現的問題及質量控制前后的差異。

1.2? 方法

為了能使病案管理更科學化，緊跟醫學科學技術快速發展的步伐，病案管理者已不再是單純的保管者，要具有比較全面的醫學、管理、計算機等知識以及綜合專業技能。也就是說，病案管理不僅要《上量》，更要《保質》[2]。這是我們的工作流程：質量初查。病案上交-整理裝訂-分類錄入-病案討論終末質控-檢查核對-歸檔上架-病案借閱或檢索。對每一項工作做到嚴把質量關，制定嚴格的質量控制標準[3]。①病案上交。每個工作日8：00-9：00由科室上交，與科室核對登記，保證上交的病案完好無損。②整理裝訂。檢查有無缺項、缺頁，按標準順序排列后裝訂，病案封面住院號書寫無誤，及時進行登記。③疾病分類。認真查對病案內容以核實診斷名稱是否規范、診斷排列順序是否正確，對疑難診斷及新診斷組織討論并及時追加，經常與臨床科室保持聯系，了解臨床動態，國際疾病分類（ICD）碼填寫準確清晰。④首頁錄入。錄入前認真核對首頁有無缺損或疑問，嚴格按首頁錄入界面要求完成錄入，對首頁錄入進行抽樣監控[4]。⑤病案質控。對被查病案實行完全隨機抽樣，嚴格按要求檢查每份病案并認真填寫病案質量登記表，質控人員隨時與臨床科室保持聯系進行信息反饋，認真錄入病案質量登記表并在醫務科月例會上向院領導和各科室反饋統計結果。⑥病案檢索。認真分析檢索要求，熟悉檢索程序的操作，及時通知檢索結果給對方[5]。⑦病案借閱。除重復住院或科內病案討論外，病案不能借出病案室，借閱者提前通知，病案室及時提取，借出和歸還均逐一核對并登記，及時統計逾期不還者，逾期不還者不能再借。⑧歸檔上架。進一步檢查封面病案號書寫是否正確，檢查有無一人多號及一號多人情況，采用留尾號按號歸檔，要求歸檔及時準確。

1.3? 評價指標

對比質量控制前后病案的缺陷發生率、病案書寫過程中存在的問題。嚴格按照省級住院病案評定標準進行評分，主要的評價指標有病案首頁、患者入院記錄、輔助檢查手段、病程記錄、出院記錄以及病案書寫等。其中，得分超過85分的為甲級病案、84～70分之間為乙級病案，得分在69分以下的評價為丙級病案。

1.4? 統計方法

該研究中的相關數據均錄入到SPSS 20.0統計學軟件實施統計學處理，計數資料均采用[n（%）]的形式表示，差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 質控前后病案的分級評價結果對比

行質量控制之前的13 400份病案中，有甲級病案11 985份、占所有病案數量的89.44%;乙級病案1 300份，占9.70%;丙級病案115份，占0.86%。行質量控制之后的14 200份中，甲級病案的數量為1 3874份，占97.70%;乙級病案326份2.30%，丙級病案0份。對比行質量控制前后的病案管理質量差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 行質量控制前后病案缺陷的發生情況

行質量控制之前的13 400份病案中，共計出現缺陷病案455份，占總數的3.40%，出現病案書寫缺陷的主要在于管理失誤，很大程度上影響到管理水平。分析問題主要有一些幾類：①病案首頁正面的血型指標等填寫錯誤或者缺項;②英文字母的大小寫區分不當，將“mmHg”寫作“mmhg”;③患者、家屬或醫生的簽字缺失;④首次主治醫生的查房記錄沒有鑒別診斷;⑤病案中缺少必要的協議書或出現少頁、缺損;⑥手術患者沒有術前查房及隨訪的記錄。

3? 討論

病案是記錄患者在醫院中實施一系列醫療活動的資料，不僅僅是醫務工作者專業知識、學術思想以及醫院管理水平的直接反映，也是出現醫療糾紛之后維護個人權益的重要證據。病案管理的流程化、制度化是提高病案管理質量，減少糾紛發生的重要手段。該院對科室病案管理工作進行質量控制，加強對病歷書寫的監管，獲得良好的成效。在我國醫療改革中，醫療制度和醫療配套設施的不斷更改和完善，醫療服務也已經成為醫療診治不可或缺的一部分，已形成一種新的醫療付費模式。通過縮短住院時長、減少醫療費用、減輕患者痛苦壓力及加強醫療質量等方面，增強了醫院在競爭中的被選擇性[6]。醫院站在患者為中心的角度考慮問題，人性化為患者服務為宗旨，科學發展已成為在當今社會發展的必然趨勢。

隨著社會的發展，醫院收治的患者人數逐漸增加。醫務工作者面臨著巨大的工作量以及精神和心理壓力，長期高負荷的狀態下很可能出現疲倦、精神不集中以及書寫不認真等現象，導致書寫的病歷出現缺陷、漏項以及錯誤等。這些錯誤不但影響到對患者病情的了解，降低醫院的服務質量。在出現醫療糾紛的情況下也無法為醫務工作者提供保護作用。因此，加強一系列手段提高醫務工作者的法律意識和自我保護意識。強調病案書寫的重點與核心，做好主次分明、有條有理。病案的書寫是對醫務工作者最為基本的要求，更是對工作人員進行考核的文本基礎。當前，醫院在強調醫療技術等硬件設施水平的同時，也應當重視病案書寫基本功。做好上崗前培訓工作，以講座等學習形式對醫務人員進行在線培訓，必要的情況下將病案的管理質量與科室考核、個人績效等掛鉤，作為重要的評價指標，從而提高醫務人員的積極性[7]。此外，不同的科室具有不同的特點，在病案管理工作中應當重視不同科室之間的共性和個性，尤其是手術科室與非手術科室之間的區別明顯，手術科室中醫務人員往往由于救治患者而無暇顧及病案，對于手術室應當選擇個性化的管理方式，提高管理的靈活性。在進行質量控制的過程中發現，病案書寫質量不高的原因與工作人員的工作負荷強、壓力大有著密不可分的關系。相對于醫務人員的其他工作，病案書寫對于邏輯性、文字表達能力具有較高的要求。醫務人員的工作重點往往在病人的治療與護理，分散了大量的注意，留給病案書寫的精力及較少，甚至出現疲累、厭倦的現象。這樣的情況下難眠發生紕漏。因此，醫院也應當考慮到客觀情況，加強人力資源的管理，合理安排排班制度、科學分配醫生力量，彈性安排工作量，盡可能減輕工作強度，使醫護人員有更多的精力完成病案書寫，提高質量。

綜上所述，病案管理工作是醫院科室管理工作中的重要組成部分。通過加強培訓、提高醫護工作者的病案書寫水平及法律意識，采取個性化的管理方案能夠有效地減少病案書寫過程中出現的差錯，提高病案書寫質量，提高病案管理水平。

[參考文獻]

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[7]? 寧傳英.運用精細化管理確保病案管理質量[J].中國病案，2016，17（9）：4-6.