產褥期不同分娩情況的盆底肌電分析對比

吳碧荔 李世彤 張庚秀 黃寶良 蘇放明

1.深圳市龍崗區人民醫院產科，廣東深圳 518116；2.深圳遠東婦產科醫院產科，廣東深圳 518001

女性的盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由于盆底的支持組織缺陷、退化、損傷等因素導致，是一種常見但仍未被充分認識的疾病，目前已經受到越來越多的重視。妊娠和分娩是育齡婦女所需經歷的一個過程，此過程對盆底支持組織所造成的影響，是引起盆底功能障礙的近期與遠期的危險因素[1-2]。本研究利用盆底肌電分析系統對產后6～8周的產婦進行盆底肌電篩查，評估不同分娩情況下，盆底前后靜息張力與穩定性；Ⅰ類肌纖維的肌力、反應速度、恢復速度；Ⅱ類肌纖維的肌力、穩定性。通過篩查，讓產婦對自身盆底功能情況得到認知，提高對產后盆底功能鍛煉的意識，根據不同的障礙情況制定個性化的治療方案，對預防和治療盆底功能障礙起積極作用。

表1 四組患者一般資料比較

表2 四組患者產時產后情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4～9月在我院婦產科于產后6～8周進行盆底肌電篩查的產婦，共282例。納入標準：復查時惡露干凈、無生殖道感染的產婦。排除標準：妊娠、孕前存在盆底功能障礙疾病、盆底損傷病史、既往有泌尿生殖道手術者。根據分娩情況分為剖宮產組（92例）、順產分娩的會陰無裂傷組（57例）、會陰裂傷組（95例）、會陰側切組（38例）。四組產婦一般資料比較，年齡差異有統計學意義（P＜0.05），身高、體重、BMI數值、孕周比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 研究方法

使用盆底肌電分析系統（麥瀾德A2標準），對產婦行盆底篩查評估，數據進行標準化采集及分析處理。輸出篩查報告包括，前靜息階段：平均值、變異性；快肌階段：最大值、上升時間、恢復時間；慢肌階段：平均值、變異性；后靜息階段：平均值、變異性，肌電總評分。并描繪盆底表面肌電圖。

1.3 評估標準

前后靜息階段肌電參考值：平均值＜4μv，變異性＜0.2；快肌（Ⅱ類）纖維階段參考值：最大值＞40μv，上升時間＜0.5s，恢復時間＜0.5s；慢肌（Ⅰ類）纖維階段參考值：平均值＞35μv，變異性＜0.2。肌電總評分參考值：80分[3]。

1.4 統計學分析

數據采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，多組計量資料采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各分娩組孕婦產時產后情況比較

四組產婦分娩胎兒體重、產后檢查天數比較差異無統計學意義（P＞0.05）；剖宮產組產婦產時出血量較陰道分娩組多，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；陰道分娩組的產婦產程、產時出血量，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），會陰側切組較其他組別，產程時間延長，產后出血量增多。見表2。

2.2 各分組產婦盆底肌電篩查結果比較

（1）前靜息階段肌電①平均值：剖宮產組產婦的數值較參考值升高，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。②變異性：各組的測試值的平均值比參考值升高，各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（2）快肌階段①最大值：各組產婦的數值均較參考值下降，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。②上升時間：各組的測試值的平均值還在正常范圍，各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。③恢復時間：各組的測試值的平均值比參考值延長，各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（3）慢肌階段①平均值：各組產婦的數值均較參考值下降，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。②變異性：各組的測試值的平均值比參考值升高，各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（4）后靜息階段肌電①平均值：剖宮產組產婦、會陰無裂傷的產婦、會陰裂傷的產婦的數值較參考值升高，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。②變異性：陰道分娩組產婦的數值比參考值升高，各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（5）肌電總評分：各組數值均比參考值下降，各組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），陰道分娩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各分組產婦盆底肌電篩查結果比較

3 討論

社會對女性盆底功能障礙的認知度不高，知識普及面尚少，婦女以此疾病的就診率普遍較低；另一個層面，醫務人員對此疾病的認識也欠缺，以致很多由于女性盆底功能障礙而導致的不適癥狀，并沒有得到很好的分類與治療，尤其是泌尿科、普外科與婦產科。例如尿頻、尿急、尿痛，更多的以尿路感染診治，抗感染后部分患者的癥狀并沒有得到緩解，但很少醫護人員聯想到這也許是盆底功能障礙的表現；又如尿漏、尿失禁，這往往是盆底改變而出現的功能障礙的表現，對癥的藥物可能并未能達到很好的治療效果。以上可能是育齡婦女妊娠、產后，甚至遠期出現的癥狀，妊娠及不同的分娩情況所造成的影響，作用于盆底組織結構的不同方面，進而引起對應的一系列的癥狀，可單獨出現，也可同時出現，對生活工作造成很大的影響[4-5]。

通過對不同分娩情況的產婦在產褥期進行盆底功能篩查發現，剖宮產尚未能對盆底組織結構存在保護作用，剖宮產術中同樣可造成盆底組織結構破壞，但剖宮產所造成的功能障礙也可能為足月妊娠對盆底的組織結構影響的表現；順產分娩中的產婦，會陰無裂傷者雖然盆底組織結構無肉眼所見的破損，分娩過程中骨產道與軟產道應胎兒的機轉發生一系列的順應性改變，同樣出現功能障礙；會陰裂傷與會陰側切直接造成的盆底組織結構破壞，兩者對比，盆底損傷及障礙的表現有所差異[6]。

盆底組織機構是是由肌肉及筋膜組成，以坐骨結節連線分為尿生殖三角及肛門三角，按照由外向內又分為三層。外層：包括球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌、肛門外括約肌；中層：為泌尿生殖膈，包括會陰深橫肌、尿道括約肌；內層：為盆膈，由肛提肌組成，包括恥尾肌、髂尾肌和坐尾肌[7]。按照肌纖維的類型分為慢肌纖維（Ⅰ類、紅肌）：其收縮速度較慢，肌力較弱，不容易疲勞，包括恥骨陰道肌與恥骨直腸肌（占70%）、恥尾肌（占90%）、髂尾肌與坐尾肌（占88%）。快肌纖維（Ⅱ類、白肌）：其收縮速度較快，肌力較強，容易疲勞，快肌纖維又分為ⅡA（氧化酵解型）、ⅡB（酵解型）。妊娠與分娩可對這一些組織結構造成影響甚至損傷。產后盆底的肌電評估主要是：靜息狀態的肌電活動狀態、快肌（Ⅱ類）纖維的肌力與反應速度、慢肌（Ⅰ類）纖維的肌力與收縮控制的穩定性。

盆底靜息肌電活動評估：前后靜息階段的肌電平均值，剖宮產組的產婦的數值均明顯高于經陰道分娩的產婦，組間比較有明顯差異，陰道分娩的各組組間比較差異無統計學意義。可見剖宮產術后女性的盆底肌電在靜息階段處于活動增高的狀態，經過一系列的指導動作后，盆底的組織機構未能在短時間內恢復正常狀態。剖宮產的產婦盆底存在靜息狀態下的張力升高，存在高張型功能障礙，這類障礙容易導致盆底肌肉缺血，引起性交痛、尿潴留、便秘等不適，應針對此進行診治[8-9]。

盆底肌電活動協調性評估：不同分娩情況的產婦，前后靜息階段與慢肌階段的變異性，各組間比較無統計學差異，但測試值均升高，提示分娩可影響盆底肌肉的穩定性，穩定性欠佳的肌肉收縮的控制能力下降，收縮后容易出現疲勞。產后應重視盆底肌肉穩定性的評估與訓練。

盆底動態肌電活動評估：各組產婦的快、慢肌纖維的肌力均下降，快肌纖維經過運動后的恢復時間均延長，存在低張型功能障礙。對比剖宮產組，陰道分娩組的肌力下降更明顯，恢復時間更長；陰道分娩者又以會陰側切組最顯著。會陰側切時直接切斷了局部肌肉纖維及神經組織，縫合后產生的瘢痕組織較正常肌纖維力度、伸展度差，也會產生疼痛、瘙癢；而會陰裂傷或無裂傷組，神經肌肉可被牽拉或受損，其損傷的一般是順應肌纖維或神經纖維方向的，部分為斷裂傷，愈合時間及愈合程度較側切的組織更良好[10-11]。既往會陰側切主要是預防會陰重度裂傷而進行，隨著循證醫學的發展，更多的研究提出會陰側切并不能很好的保護盆底組織不受傷害，反而引發了一系列近期及遠期的并發癥，會陰側切應該更有指征的開展[12]。同時也提出無保護接生，避免在第二產程中不合適的甚至是過度的會陰保護而導致局部的壓迫、缺血引起的副損傷[13]。提高接生技術，對產婦產后生活質量的提高具有促進意義。陰道分娩對肌力的損傷，可通過后續的訓練提高肌肉的彈性并喚醒局部神經，增加期反應速度和反應能力[14-15]。

肌電總評分結果提示，不同分娩方式的產婦評分均下降，以陰道分娩組下降較剖宮產產婦明顯，組間比較有明顯統計學差異。產褥期各生殖器官逐漸恢復到孕前狀態，盆底功能障礙的癥狀可能未發現，盆底肌電篩查提示了妊娠及分娩確實造成了盆底功能障礙，在出現癥狀前進行評估并指導做出干預，預防其發生。