CT在肺部小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)診斷中的價(jià)值

賀祥源，黃明登，劉 升

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2016級(jí)； b.第一附屬醫(yī)院心胸外科，南昌 330006)

隨著人們生活水平的提高、環(huán)境污染的加重、健康體檢的增多和低劑量螺旋CT(LDCT)的普及，肺部小結(jié)節(jié)病變(直徑≤2 cm)的檢出率越來越高[1]，由于其病因不明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷及其治療存在相關(guān)困擾[2]。肺部小結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，良性結(jié)節(jié)多見為結(jié)核瘤、炎性假瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、肺硬化性血管瘤等；惡性結(jié)節(jié)多為肺癌和轉(zhuǎn)移瘤。低劑量螺旋CT掃描具有高分辨能力，在降低輻射量的同時(shí)，對(duì)于微小的病變也能發(fā)現(xiàn)，使得其被迅速推廣使用[3-4]。螺旋CT在肺部小結(jié)節(jié)診斷中的作用主要是發(fā)現(xiàn)和鑒別小結(jié)節(jié)的性質(zhì)。在小于1 cm，位于肺尖部、心后區(qū)、后肋膈角、脊柱旁溝、密度較淡的小結(jié)節(jié)只能依靠CT才能發(fā)現(xiàn)。本研究通過對(duì)114例肺部小結(jié)節(jié)患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)與病理結(jié)果資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討CT在肺部小結(jié)節(jié)病變性質(zhì)診斷中的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科2016年11月至2017年11月收治的114例肺部小結(jié)節(jié)患者為研究對(duì)象，其中男68例，女46例；年齡34～78歲，平均(62.43±8.62)歲；肺部小結(jié)節(jié)直徑≤2 cm。按術(shù)后病理結(jié)果分為2組：良性病變組37例，男25例、女12例，年齡34～72歲、平均(60.88±7.96)歲；惡性病變組77例，男44例、女33例，年齡39～78歲，平均(61.64±8.06)歲。2組患者的年齡、性別、臨床癥狀等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 檢查方法

所有患者術(shù)前均接受胸部增強(qiáng)CT檢查、肺功能檢查、腹部B超檢查、頭部CT檢查、纖維支氣管鏡檢查、心電圖檢查及全身骨掃描檢查，同時(shí)對(duì)患者的支氣管刷片標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)檢查,并根據(jù)CT圖層記錄肺部病變位置、大小、密度、形態(tài)、是否有胸膜牽拉及凹陷、邊緣有無毛刺、內(nèi)部有無空泡等信息。

1.3 治療方法

根據(jù)患者檢查結(jié)果，選擇合適的手術(shù)方式。患者在全身麻醉后，健側(cè)臥位，頭部及胸部分別墊軟墊，主刀站在患者腹側(cè)進(jìn)行手術(shù)操作，扶鏡手與主刀站在同側(cè)，助手站在患者背側(cè)，手術(shù)均采取3個(gè)切口完成，其中胸腔鏡觀察孔長(zhǎng)約1.5 cm，主操作孔長(zhǎng)約4 cm，副操作孔長(zhǎng)約2 cm，且所有操作孔均套用切口保護(hù)套。胸腔鏡觀察孔口通常放置在第7肋間或第8肋間腋中線處，主操作孔放置在第3肋間或第4肋間腋前線處，副操作孔口放置于第8肋間的肩胛線處，均在全胸腔鏡下對(duì)肺部結(jié)節(jié)先行楔形切除，術(shù)中應(yīng)用快速冰凍切片對(duì)其進(jìn)行病理分析，良性病變者僅行肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)，對(duì)于惡性病變者，行肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)過程中應(yīng)盡量避免對(duì)結(jié)節(jié)的擠壓、鉗夾等操作。

114例患者術(shù)中快速冰凍切片病理結(jié)果，77例為惡性病變，均行肺葉切除，同時(shí)行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃；37例為良性病變，均行肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)。手術(shù)結(jié)束后將切除的標(biāo)本送往病理科行病理學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較釆用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理學(xué)分析

77例惡性病變患者術(shù)后病理診斷均為肺癌，其中浸潤性腺癌51例、鱗狀細(xì)胞癌12例、原位腺癌6例、微浸潤性腺癌3例、黏液表皮樣癌2例、黏液腺癌1例、小細(xì)胞癌2例；37例良性病變患者術(shù)后病理診斷均為良性，其中結(jié)核球18例、錯(cuò)構(gòu)瘤5例、炎性假瘤4例、機(jī)化性肺炎8例、硬化性血管瘤2例。所有病例的術(shù)后病理學(xué)診斷均參照《臨床病理診斷指南(2005版)》和《腫瘤病理診斷指南(2005版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病理玻片的確診均由2名副高以上職稱確認(rèn)審核。

2.2 良、惡性病變組CT影像學(xué)征象比較

與良性病變組相比，惡性病變組的邊緣毛刺、分葉征、內(nèi)部空泡征、胸膜凹陷征等比例均顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 良、惡性病變組CT影像學(xué)征象比較

3 討論

近數(shù)十年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率均躍居全身惡性腫瘤之首，嚴(yán)重地危害著人民的健康與生命安全，但迄今為止肺癌的治療效果并不令人滿意，主要原因?yàn)榫驮\患者中75%～80%的病例因?yàn)榉N種原因，并不適合手術(shù)治療，或伴有廣泛的局部侵犯、或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、或合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能耐受手術(shù)的打擊。而肺癌的首選治療為手術(shù)，只有手術(shù)才是唯一有可能治愈肺癌的治療方法，因此，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療在肺癌的早期診療策略中便顯得尤為重要。

肺部小結(jié)節(jié)病變中包含很大一定比例的早期肺癌，如果能在肺癌的早期階段即能發(fā)現(xiàn)這些病例，給與正確的診斷和治療，將極大地提高肺癌的治療效果，據(jù)報(bào)道[4]，原位癌的治愈率可接近100%，而Ⅰ—Ⅱ期肺癌患者的五年生存率僅為25%～75%。如何在肺部小結(jié)節(jié)中找出早期肺癌，是發(fā)現(xiàn)更早期或肺癌前病變的重要內(nèi)容，也是當(dāng)前胸外科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

因肺部小結(jié)節(jié)患者的早期臨床癥狀多不典型，且病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制不明確，因此臨床診斷、定性難度較大[5-6]。隨著生活水平的提高以及對(duì)疾病早期預(yù)防的認(rèn)識(shí)加深，肺部小結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，且大部分來自患者的健康體檢。有研究[7-8]證實(shí)，分葉、毛刺、空泡及胸膜凹陷等征象與惡性結(jié)節(jié)相關(guān)，而邊緣光滑、密度均勻、鈣化等征象與良性結(jié)節(jié)相關(guān)。目前區(qū)別良惡性的影像學(xué)征象并不完善，且相關(guān)研究較少，給患者及臨床醫(yī)師對(duì)于肺部小結(jié)節(jié)的診斷及治療方式造成巨大困擾。區(qū)別良惡性的意義在于良性病變可以繼續(xù)觀察，而惡性病變則需立即處理，以免延誤診斷與治療。在某種程度上，臨床醫(yī)師與患者一樣，均擔(dān)心良性病變的假陽性結(jié)果(CT影像學(xué)征象趨向惡性可能)，使得患者造成心理負(fù)擔(dān)，未經(jīng)定期隨訪而直接手術(shù)治療，導(dǎo)致當(dāng)前緊缺的醫(yī)療資源愈加明顯；對(duì)于惡性病變的假陰性結(jié)果(CT影像學(xué)征象趨向良性可能)，可導(dǎo)致患者在定期隨訪中錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，延誤或耽誤患者病情，后期的補(bǔ)救治療或綜合治療給患者及其家屬帶來沉重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系面臨新的信任危機(jī)，進(jìn)一步加重醫(yī)患矛盾。

本研究結(jié)果顯示，與良性病變組相比，惡心病變組CT影像學(xué)中的邊緣毛刺、分葉、內(nèi)部空泡、胸膜凹陷征等征象的比例更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明CT影像學(xué)對(duì)肺部小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性較高，肺部小結(jié)節(jié)的術(shù)前影像學(xué)征象越來越符合其相應(yīng)的術(shù)后病理結(jié)果，值得在臨床和影像診斷工作中應(yīng)用及推廣。