閉合復位內固定治療小兒肱骨髁上骨折的臨床療效分析

王文華 尚凱 郭旺旺

【摘要】 目的 探究閉合復位內固定術在小兒肱骨髁上骨折治療中的療效。方法 從2016年3月～2017年10月收治的肱骨髁上骨折患兒中選出132例為研究對象，根據治療方法不同分組，每組66例，對照組患兒給予切開復位內固定術治療，觀察組患兒給予閉合復位內固定術治療，收集兩組患兒的手術指標、骨折愈合指標。結果 兩組手術時間、術中出血量及術后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分、骨折愈合時間對比，觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）;兩組患兒術后VAS評分均隨著時間推移呈下降趨勢（P<0.001）;術后并發癥發生率和術后6個月肘關節屈伸功能優良率：觀察組分別為6.06%、96.97%，對照組分別為9.09%、95.45%，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 閉合復位內固定術治療小兒肱骨髁上骨折療效確切，手術對患兒創傷小，術后疼痛輕微，利于術后康復。

【關鍵詞】 閉合復位內固定術;切開復位內固定術;小兒肱骨髁上骨折;并發癥

中圖分類號：R683.41 文獻標志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.04.006

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部損傷疾病，占兒童肘部骨折的50%～80%，骨折早期處理不及時或不規范等可能導致肘內翻、缺血性攣縮等后遺癥，不利于兒童的健康成長[1～2]。尤其是對于GartlandⅡ型以上的肱骨髁上骨折，保守治療并發癥多，多采用手術內固定治療[3～4]，但當前在閉合復位內固定術與切開復位內固定術選擇上還存在一定爭議。本研究選取132例患兒的臨床資料探索兩種術式的優缺點，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院骨科2016年3月～2017年10月收治的肱骨髁上骨折患兒132例為研究對象，全部患兒均經臨床癥狀體征、影像學檢查確診，均為單側病變。根據治療方法不同分組：對照組患兒66例，男童39例，女童27例，年齡3～12歲，平均（6.9±1.1）歲;左側骨折30例，右側骨折36例;Gartland分型：Ⅱ型43例，Ⅲ型23例;骨折至就診時間為1～9 h，平均（4.2±0.6）h。觀察組患兒66例，男童41例，女童25例，年齡3～11歲，平均（7.0±1.0）歲;左側骨折33例，右側骨折33例;Gartland分型：Ⅱ型41例，Ⅲ型25例;骨折至就診時間為1～10 h，平均（4.5±0.7）h。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

（1）對照組患兒給予切開復位內固定術治療：根據患兒的年齡選擇臂叢神經麻醉或全身麻醉，在麻醉滿意后常規消毒鋪巾，取仰臥位，患肢外展，在C型臂機X線透視下確定骨折的情況，于肘內側做切口，經肱骨內髁向上做一個3 cm長的切口，切開皮膚、皮下組織，游離尺神經，暴露骨折斷端后，清除血腫、骨碎、嵌頓于骨折斷端間的軟組織等，在直視下對合骨折，確定肱骨下端的前傾角、攜帶角均恢復，斷端達到解剖對位后，取2枚克氏針經內外髁貫穿骨折線到對側骨皮質交叉固定。外髁進針角度為冠狀面與肱骨干縱軸成40°～50°角，矢狀面向后約10°角，然后肘關節部分伸直，觸及肱骨內上髁和尺神經溝，于肱骨內髁用1枚克氏針經過骨折線穿透對側骨皮質。最后經C型臂機X線透視固定滿意后，將克氏針剪斷折彎留于皮下，沖洗關閉切口，留置引流條，逐層縫合切口。術后定期復查X線，待骨痂生長滿意后拔除克氏針。（2）觀察組患兒給予閉合復位內固定術治療：麻醉方法、手術體位與對照組一致，在C型臂機X線透視下了解骨折情況，在整復時兩名助手屈肘30°～50°對患兒進行持續性縱向牽引，術者雙手四指握住患兒骨折近端，拇指向側方推擠骨折近端，矯正橈偏和尺偏位，牽引下屈肘，術者拇指推骨折遠端向前或向后，矯正前后方移位現象;在整復后置肘于極度屈曲位前臂旋前位。在C型臂機X線透視下觀察，確認復位滿意后常規消毒鋪巾，外旋上臂，在X線透視下清晰顯示內上髁后，術者拇指沿著內上髁向下的方向滑動到尺神經溝處，拇指保護尺神經后，于內上髁頂點前方作為進針點，經皮穿入內側克氏針，進針方向與肱骨干縱軸成40°～50°角，穿過對側骨皮質，由外側髁穿入外側克氏針，穿過對側骨皮質，兩枚克氏針在肱骨干上交叉成30°～40°角，經X線透視固定滿意，肘關節屈伸無障礙后，于皮外剪斷針尾并折彎。患肢屈肘60°～90°，前臂中立位用石膏托外固定，保持肘關節于屈曲功能位3～4周，定期復查X線片，待骨痂生長滿意后拔除克氏針。（3）兩組患兒術后均給予早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）手術指標：手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（術后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分，醫護人員針對小兒治療配合度差的問題，首先對患兒開展健康宣教和心理護理，獲得患兒的配合后方耐心指導患兒傾訴其疼痛感，選擇一個最能代表疼痛程度的數字）、術后并發癥發生率。（2）骨折愈合指標：骨折愈合時間、肘關節屈伸功能優良率（術后6個月采用Flynn標準評估[5]，優：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°;良：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在6°～10°;可：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在11°～15°;差：丟失的攜帶角和丟失伸屈功能在15°以上）。

1.4 統計學方法

使用SPSS 20.0軟件處理數據，計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗;計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內重復檢驗的計量數據對比采用方差分析，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組患兒手術時間、術中出血量及術后6 h、24 h、48 h、72 h的VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.001）;且兩組患兒的術后VAS評分均呈下降趨勢（P<0.001）;術后并發癥發生率組間差異無統計學意義（P>005）。見表1、表2。

2.2 兩組骨折愈合指標對比

兩組的骨折愈合時間差異有統計學意義（P<0.001）;術后6個月時的肘關節屈伸功能優良率比較差異無統計學意義（P>005）。見表3。

3 討論

兒童的肱骨髁上區域韌帶松弛、骨質皮薄，故而極易出現肱骨髁上骨折，對于移位明顯的患兒，單純石膏外固定易導致骨筋膜室綜合征、缺血性攣縮等后遺癥[6～7]。選擇合適的治療方法，重建骨關節結構，減少并發癥是臨床醫師研究的重點之一。當前臨床上的治療方法較多，如切開復位內固定、閉合復位內固定、夾板外固定、石膏外固定術等，療效不一，爭議較大[8～9]。但是臨床醫師普遍認為治療中應盡可能地恢復肘關節功能，防止血管神經并發癥和肘關節畸形[10～11]。

本研究結果顯示：觀察組患兒的手術時間、術中出血量均少于對照組，且術后6 h、24 h、48 h、72 h的疼痛評分均低于對照組;骨折愈合時間短于對照組，但是在術后并發癥發生率和術后6個月的肘關節屈伸功能優良率對比組間差異不明顯，說明切開復位內固定術和閉合復位內固定術在小兒GartlandⅡ～Ⅲ型肱骨髁上骨折治療中應用是可行的，兩種術式都有利于骨折的愈合和肘關節功能恢復，但是相對而言，閉合復位手術對患兒的創傷更小，術后患兒的疼痛程度輕微，切開復位內固定術由于手術切口大，術后患兒往往需使用鎮痛藥物止痛，而閉合復位內固定術只有少數患兒術后需鎮痛藥物止痛，利于術后早期康復[5]。當前臨床上對疼痛機制的研究發現兒童對疼痛的敏感性更高，而術后的長期疼痛經歷可能會對其健康成長產生不良影響，也影響術后早期患肢功能鍛煉的開展。相較而言：閉合復位內固定術操作簡單，易于術者的操作，且對患兒的損傷程度輕微，骨折固定穩固牢靠，加上術后的石膏外固定實現良好的固定效果，避免術后骨折移位等現象發生，預防骨折畸形形成肘內翻等，促進患兒肘關節功能恢復。但是閉合復位內固定術也有其固有的缺點，如：小兒肱骨髁上骨折的對位對線要求高，切開復位能完全暴露骨折斷端，觀察血管、肌肉、神經損傷、嵌插情況等，在直視下糾正各種畸形，獲得滿意的復位效果;但是閉合復位則無法直視，給臨床醫師帶來較大難度，可能造成對位對線不穩、尺神經損傷等。因此，需嚴格把握手術適應證，并根據患兒的具體情況制訂個體化手術方案，如對肘關節嚴重腫脹的患兒，手術中可采用外側2枚克氏針平行內固定或內側小切口交叉克氏針內固定、外側閉合穿針，保護尺神經。閉合復位時盡量一次成功，避免反復多次的整復，增加軟組織損傷。盡可能在傷后24 h內血腫尚未形成時手術，降低操作難度和感染率，受傷時間較長的患兒可考慮采用切開復位內固定術。

綜上，閉合復位內固定術在小兒肱骨髁上骨折治療中應用療效確切，對患兒損傷程度輕微，術后疼痛輕，利于術后早期康復。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-11-26 修回日期：2019-03-09）

（編輯：潘明志）