江蘇：引領基層“集團軍作戰”

文丨本刊記者 劉也良 孫夢

自2018年10月開始，一些江蘇百姓陸續發現，家門口的社區衛生服務中心多掛了一塊牌子——“社區醫院”。而且，這些社區醫院大多設置了康復醫學科，起碼有30張以上的康復床位，可以治療的疾病和能夠提供技術服務項目普遍達到100種以上，讓這些社區醫院一下子增加了不少吸引力。

對于這種變化，江蘇省衛生健康委主任譚穎表示，江蘇省探索社區醫院建設“是加快實現分級診療建設目標的有效支撐，是推動城鄉基層醫療衛生機構高質量發展的重要舉措。”

給百姓一個愿意去基層的理由

在我國，基層醫療衛生機構長期面臨醫患被向上虹吸的雙重窘境，“追根究底，是基層服務供給與老百姓的衛生健康需求之間產生了矛盾。”江蘇省衛生健康委副主任李少冬說。

現在，老百姓生活更好了，慢病更多了，老年人增加了，“不僅要看得上病，看得好病，還要無病能防、看病方便、醫養結合。”然而，基層醫療衛生機構面對這些問題，常常是“巧婦難為無米之炊”。新一輪醫改以來，基層醫療衛生機構向公益性回歸，公共衛生服務能力得到明顯提升，但仍然沒有建立起能力強、人才多的良性循環。

怎么辦？江蘇省產生了將基層醫療衛生機構升級為社區醫院的想法，特別是服務能力較強的社區衛生服務中心這一需求更為迫切。

2017年9月，江蘇省印發《關于開展社區醫院建設試點的通知》，啟動社區醫院建設試點工作，主要以城市社區和城鄉一體化程度較高地區的基層醫療衛生機構為試點。2018年1月，江蘇省確定了67家基層醫療衛生機構作為首批社區醫院建設試點單位。2018年10月，江蘇省確認26家試點單位為“江蘇省首批社區醫院”，并增掛社區醫院標牌。

江蘇社區醫院建設的“藍圖”是強化基層醫療能力建設，放寬技術、藥品等方面的限制，以此推動基本公共衛生服務向健康管理轉型，同時，將基層打造成中心化服務平臺，構建基層網格化、上下貫通的接續性服務體系。“就是要讓老百姓親身感知，基層不再是過去的缺醫少藥，而是能夠提供全方位、全周期、高水平的醫療服務。”李少冬說。

醫療是基層的底色更是亮色

4月25日，全國社區醫院建設試點工作啟動會在江蘇省南京市召開。

采訪當天，記者在南京市雨花臺鐵心橋社區醫院見到了68歲的王甫成和他的老伴兒柏玉萍。柏玉萍告訴記者，王大爺40多歲就被確診為糖尿病，自己前些年接受頸椎和腰椎手術后，也需要不斷接受理療和康復。過去，他們不得不“舍近求遠”去看病，“我們腿腳都不方便，去市立醫院看病要轉車，排隊掛號麻煩不說，有時還沒有床位。”現在好了，社區醫院不僅硬件設施好，還指導我們控制血糖血壓、合理用藥，不僅能住院，還有了專門的科室和醫生，“在家門口就能解決問題了”。

和全國一樣，江蘇的基層醫療衛生機構也面臨不少問題：醫務人員的醫療水平無法與二級、三級醫院同質化，“病都看不了，老百姓自然不信任、不來醫院”，公衛等其他服務也跟著受限。

因此，江蘇省建設社區醫院以提高基層醫療服務能力為核心，其水平要高于社區衛生服務中心，向二級醫院服務能力靠攏。譚穎說，江蘇這樣做的底氣來自于前些年基層衛生事業發展的成果，同時又與優質服務基層行等工作相銜接，從而為基層醫療衛生服務持續健康發展打開了一片新天地。

江蘇省南京市棲霞區西崗社區醫院患者 葉守銀：

2018年8月，我在腦出血后出現偏癱，在南京市一家三甲醫院的重癥監護室住了十幾天。今年春節，我再次出現手指麻木等癥狀，但實在不愿意再跑大醫院。我住在龍潭街道，和西崗社區醫院只隔了一條街，所以就到這里來做理療和針對性鍛煉。經過康復治療，我的手指靈活多了，可以自己拿筷子吃飯，而且社區醫院的服務和環境挺好，離家也近，非常方便。

江蘇省南京市棲霞區西崗社區醫院患者 陳步龍：

2018年年底，我的肛周膿腫再次復發。知道家門口能做這手術，我就直接到社區醫院來了。這次住院手術，與一年前在主城區某三甲醫院的經歷反差很大，在這里兩個人一個房間，空調、淋浴樣樣齊全，環境既干凈又安靜，同時家人照顧也很方便。在醫療技術上，有大醫院的專家在做指導，我很放心，醫生護士的服務也很貼心。第一次在大醫院治病時，我自己付3000多元，而這次在社區醫院，我只花了不到1000元。

江蘇省南京市雨花臺區鐵心橋社區醫院患者 張先生：

我今年59歲。以前，我的餐前血糖最高達到8.0，身體很消瘦。聽小區的鄰居說，鐵心橋社區醫院糖尿病治得好，所以就到鐵心橋社區醫院來了。醫生為我用藥、用胰島素泵，現在恢復得很好。我的腿腫也消了，疲勞感明顯減輕，更有精神頭兒了，餐前血糖也控制在5.9。以前，我跑到市立醫院看病不方便，家人照顧我也不方便，現在我的血糖控制平穩，自己也能照顧孫子了。

江蘇省南京市雨花臺區鐵心橋社區醫院全科主任醫師 朱善貴：

20世紀90年代，鄉鎮衛生院可以做很多手術，后來基層發展方向變了，變得“重公衛輕醫療”。現在，我們掛了社區醫院的牌子，提高診療能力，與公衛工作“兩條腿走路”。掛牌社區醫院后，老百姓更加清楚，我們是可以看病的機構。把老百姓的病看好，醫務人員也能更有成就感。2005年，我剛來鐵心橋的時候，全院一天的門診量僅有40人～50人，現在門診量可達1000人次。

也就是說，對于強基層來說，社區醫院建設是其中關鍵性的舉措，不僅以已經推出的舉措為基礎，更要與其他政策相互銜接、形成合力。比如，自2013年開始，江蘇省明確提出，鄉鎮衛生院均應具備開展一級、二級手術的條件和能力，應開設住院病房，設置床位，建立特色科室，從而為基層拓展業務、提供更多服務“松綁”，“在跟二級、三級醫院差異化發展的內容方面，基層要能做、多做，促進而不是限制。”江蘇省衛生健康委基層處處長姜侖說。

江蘇省還普遍推開了基層特色科室建設，“基層哪個科室原來還不錯，就突出特色、打造品牌，擴大影響力，提高人氣，加強科室的隊伍建設。”李少冬說。當然，靠基層自己還不行，江蘇還推動省屬醫院重點專科對基層精準幫扶，讓基層醫療服務技術提高的更快、更好，質量安全更有保障。

據南京市建鄴區南湖社區醫院主任符岱佳介紹，2015年，該院口腔科成為南京市特色科室，不僅有口腔綜合治療椅、口腔CT等先進設備，還擁有10名資深醫師，其中高級職稱5人。口腔科門診量從2015年的1.3萬多人提高到2017年的2.1萬多人，業務收入也從當時的210多萬元提高到2017年的800多萬元。“以前來我們這看病的人不多，現在你來晚了，連停車位都沒有。”

此外，江蘇各地還紛紛出臺政策，探索基層醫療衛生機構績效分配改革。以蘇州市下轄的昆山市為例，昆山市對基層醫療衛生機構實行了公益一類保障、公益二類管理。按照每萬常住人口配備20人的比例重新足額核定社區衛生服務人員總數，并在全省率先實行備案制管理，備案制人員經費達到每人每年9萬元。績效工資總量從原來的與事業單位平均水平相銜接，變為最高可提高到事業單位工資總量的1.3倍，收支結余可以用于分配。昆山市還建立了人才專項津貼，對省優秀基層衛生骨干和首席醫師每人每年分別給予3萬元和2萬元的獎勵。

在此基礎上，2017年，江蘇開展社區醫院建設試點，并“高標準、嚴要求”：病床數不少于30張，每床凈使用面積不少于5平方米，每家社區醫院至少要建成兩個市級以上基層特色科室，每萬服務人口配備的執業（全科）醫師數不少于3人，在崗工作人員年人均門急診量達到2000人次。

這樣做，既促使原有能力較強的基層醫療衛生機構提檔升級，又以點帶面，促進其他機構對標發展，形成“你追我趕”的態勢；既是對過去經驗的提煉總結，又是未來更好發展的助推劑。

公共衛生服務能力不能弱化更要強化

采訪中，記者發現，江蘇省社區醫院醫療服務能力大大提高，不僅老百姓獲益多，醫務人員也有了成就感。西崗社區醫院普外科主治醫師薛罡對記者說：“以前，普外科手術都不做了，現在，我們疝氣、闌尾、肛裂等手術全都開展了，2018年，我做了100多臺手術。”

那么，很多人會問，為什么不直接變為二級醫院？

對此，姜侖說，“社區醫院不是專科化醫院，其基層醫療衛生機構的定位和任務是不變的。”社區醫院的公衛服務能力要與醫療服務能力同步提升，不只不能弱化，反而要強化，最終向健康管理過渡。

這是因為，在基層，老百姓需要的是生病有人治、防病有人幫、健康有人管，這才是社區醫院能夠長久發展的基礎。因此，江蘇建設社區醫院是將基層首診式簽約作為主體形式，使家庭醫生真正成為居民的健康守門人，堅持以居民個人健康管理為中心，通過“溫暖柔和”的個性化服務，提高老百姓的幸福感。

南京市棲霞區西崗社區醫院主任高慧華告訴記者，自2014年起，西崗社區醫院通過基層醫療網格化管理，掌握居民健康狀況和疾病需求信息，特別是2017年，社區醫院建設試點以來，在做實做好公衛服務的基礎上，充分利用家庭醫生服務團隊，建立了疾病篩查——確診——建檔——干預——隨訪的全程健康管理模式，努力讓周邊群眾看得上病、看得好病、少生病。

江蘇省昆山市蓬朗社區衛生服務中心內二科副主任醫師 王和友：

創建社區醫院后，我們在人、財、物、設備等方面都能獲得更大支持。現在，醫院的軟硬件實力都得到了很大提升。前不久，我有機會參加了為期1個月的糖尿病培訓，106人參加考試，只有30人通過考核。通過這次培訓，我對糖尿病的認識、了解有了提升，以前沒有經過系統培訓時，心里有點沒底。

在基層醫療衛生機構的服務能力中，醫療是第一位的，沒有醫療做支撐，公共衛生和健康管理工作也做不好。醫療和公衛相輔相成，控制不好血糖和血壓，糖尿病和高血壓病人的健康管理也就無從談起。新模式下，病人對我們的依從性更高了，我們和患者真正成了朋友。

江蘇省南京市棲霞區西崗社區醫院副主任 張家軍：

自2017年開始，我們在社區開家庭醫生工作室。設立工作室以后，醫生每周一天固定在工作室上班，與百姓建立起一對一“結對”關系。病人知道能在哪找到自己的家庭醫生，也可以預約時間看病。如果我們搞不定，還可以找到更高層級的醫生，甚至幫助聯系三級醫院。這樣的模式很受患者歡迎，一些常見病都可在基層解決，患者自然也就愿意與我們簽約，“用戶黏性”大幅度提高。

江蘇省南京市棲霞區衛生健康委副主任 焦瑜：

棲霞區政府于2013年率先與大醫院開展“院府合作”，由政府主導，體現政府辦醫的公益性。合作中，費用政府投入，大醫院專家直接“拎包入住”，對基層查房帶教，老百姓在家門口的醫院，就能享受到三級醫院的服務。

“院府合作”的開展，一是為了提升社區醫院的醫療服務能力；二要通過把機構“連起來”，助力基層發展；三要創建一個通道，讓醫療人才能夠上下互通、開放流動。

以慢阻肺疾病為例，2017年，西崗社區醫院開設了呼吸內科、慢阻肺門診，送醫生到省級醫院呼吸內科進修學習，購買了相關設備，使該院有能力處理呼吸衰竭等問題。后來，根據慢阻肺疾病的隱匿性特點，該院開始對日常門診35歲以上吸煙人群及所有體檢人群進行肺功能早期檢查，早期干預，全程管理，做好預防。目前，西崗社區醫院管理慢阻肺患者232名，通過管理，慢阻肺患者的平均住院次數減少了30%，住院費用從每年1萬余元，下降到每年只要800元～900元。“患者發現，有問題不用跑到省級醫院，甚至跑到上海去，他們對家庭醫生信任了，更愿意聽家庭醫生的建議和干預，身體健康了，更愿意來社區了，良性循環就形成了。”

搭起平臺才能唱好“大戲”

在江蘇，基層醫療衛生機構不再是一家單純的醫療機構，而是資源集聚的平臺，政府主導，“搭臺唱戲”，“服裝、道具、化妝、場務”等工作人員配合，這場戲才能唱出感覺、唱出味道。”

據昆山市蓬朗社區醫院主任吳月清介紹，為了做好早期篩查，蓬朗社區醫院配齊了常規檢驗檢查等設備，建成了區域性基層健康管理（體檢）中心；為了幫助患者上轉下接，與二級、三級醫院建立了雙向轉診綠色通道，成為區域性基層分診轉診接診中心；為了給社區居民提供適宜服務，投入近10萬元，建成了設施齊全、理論與實踐為一體的實訓室，建成區域性基層人才培育中心；為了更好地開展規范化健康管理，多途徑完善居民健康檔案，引進社區智能化高血壓、糖尿病綜合管理系統，建成了區域性健康信息中心。

在江蘇，社區醫院在建設過程中，特別注意避免讓基層“單打獨斗”，而是要“大家圍著基層轉，同心協力，集團軍作戰”，進而打造一個大基層醫療衛生服務體系。

李少冬說，健康管理職能范圍很廣，健康促進、預防接種等服務的提供，都需要社區醫院這個綜合平臺，作為服務提供的“腿”，把更多的資源引入基層，通過上引下聯，整合區域內的資源，才能真正實現健康管理的職能。

因此，江蘇明確提出，要引導上級醫院臨床醫生到基層開設名醫工作室，將原為基層機構升級為二級醫院的，以及門診部、診所、一級醫院等醫療機構一并納入基層服務體系管理。江蘇省還制定了家庭醫生工作室建設管理指南，在社區普及推廣家庭醫生工作室，引入社工、志愿者等社會力量，實施基層醫療衛生服務網格化管理。

總之，社區醫院應該成為一個資源傾斜、下沉、集聚、使用的“基層航母”，動員全社會參與，“一方有難，八方支援”。李少冬說：“只有這樣，絕大部分老百姓首診才能從基層開始，常見病多發病都在基層解決，大醫院大門診的格局才能打破。”