抗腫瘤藥 做好更要用好

本期嘉賓：

工業和信息化部消費品工業司副司長 吳海東

國家衛生健康委發展研究中心衛生費用與政策研究室主任 張毓輝

國家衛生健康委衛生發展研究中心研究員 肖月

廣東省肺癌研究所副所長 周清

德克薩斯州立大學達拉斯醫學中心研究博士后 李康

中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科主任 徐兵河

解放軍總醫院腫瘤內科主任 白莉

中國醫學科學院腫瘤醫院藥劑科副主任 戴媛媛

復旦大學附屬腫瘤醫院藥劑科主任 翟青

復旦大學附屬腫瘤醫院藥劑科副主任 余波

復旦大學附屬中山醫院呼吸科主任 張新

全國合理用藥監測網辦公室主任 胡茵

商務部醫藥進出口技術服務中心主任 何春紅

中國藥促會秘書長 馮嵐

規范使用是保證安全的前提

徐兵河：

新的靶向藥物上市后，對臨床治療有正面影響也有負面影響。正面影響在于，給患者帶來更多的治療選擇、更多的收益。降低了醫療費用，使我國腫瘤治療水平快速與國際接軌，有助于促進國內企業參與競爭。

負面影響在于，靶向藥物進醫保在一定程度上加大了藥品濫用。國內做化療的醫生并不像國外一樣需要許可，很多科室都能開化療藥，但是開藥醫生對藥物并不是很了解。所以，從衛生健康行政部門來說，應該設立一個分級處方制度，規定新的靶向藥物開藥權限。

國內企業在與國外企業競爭的過程中，面臨很大的壓力。但是有些藥物效果有人種差異，如果純粹用進口藥，未知的風險還是很高的。因此，進口藥應該有條件地使用，畢竟對于這些藥品的潛在風險還不是很了解。

翟青：

自2018年《新型抗腫瘤藥物臨床應用指導原則（2018年版）》出臺以后，復旦大學附屬腫瘤醫院首先對醫院藥物品種進行了梳理，其中，對于腫瘤藥用藥權限的梳理是最關鍵的一個方面。另外，對于超適應證的問題，醫院決定，醫生需經過藥學評估，同醫務科共同商討同意后，才能獲取開具腫瘤藥的相關權限。

對于藥品超說明書使用范圍，目前并沒有很清晰的規定。同時，“化療方案只能由三級醫院醫生來制定”這一規定在執行中也較為困難。此外，藥師是否有底氣干預腫瘤藥使用，在不同的地方、不同的醫院，情況也不同。

戴媛媛：

雖然現在的抗腫瘤藥物研發進展比任何時期都快，新藥的不良反應低于傳統的細胞毒藥物，一些口服靶向藥物使用也更為方便，但腫瘤的治療仍然需要有經驗的專科醫生團隊來實施。

我們醫院實行抗腫瘤藥物的分級管理，限制性使用的藥品需要高級職稱醫生開具處方和醫囑，或者經過授權的醫師開具處方和醫囑。病區由臨床藥師進行全醫囑審核。在對其他醫院的檢查督導中，我們發現，在各個醫院間，腫瘤治療的規范性存在差距，腫瘤臨床藥師的配備以及腫瘤藥師的作用發揮也存在不足。

抗腫瘤藥物的創新方面，應該突出同類藥物的差異化定位，新藥應突出臨床治療價值，使患者更有針對性地選擇藥物。

白莉：

抗腫瘤藥物的使用還存在不少問題：我們強調所有抗腫瘤藥物使用都要遵循規范，即使個體化治療也需要在大的規范框架下執行。現實的問題是，現行的規范和指南還沒有完全落實到位，尤其是基層醫院，醫生缺乏規范用藥的意識，導致用藥比較混亂。

在各方面力量的推動下，創新藥物上市和納入醫保的進程雖然一再加速，滿足了大量病人的用藥需求，但還是有一些落后，尤其是國外已經研發成功的藥品，我們還不能及時用到病人身上。

抗腫瘤藥大量進入醫保，對醫院的醫保總額是一個挑戰。醫保的花費超支問題也限制了一些藥物的使用。

在生產環節，國內仿制藥生產企業目前存在盲目跟風、盲目生產的問題。PD-1國產單抗就有十幾種，哪個藥好、哪個不好，無從辨別。所以，對于政府部門來說，還需要加強具體的規范和指南的落地。

張新：

目前，我國在保證患者“有藥可用”上有了很大的進步。但是除了“有藥可用”外，還要讓患者“用得起藥”，可以說進口抗腫瘤藥物還有很大的降價空間。

在抗腫瘤藥物的合理使用上，一方面要對三級以下醫院進行更加嚴格地規范；另一方面抗腫瘤藥的使用從根本上應該是適應證內用，適應證外不用，不過，科學往往跑在法規前面，因此，即便有突破也應該在一定原則下，對于超適應證使用的情況，法規上還是要及時進行配套跟進，以便把醫生從用藥的困境中解脫出來。

更多維度綜合評價藥物價值

余波：

我們藥劑科在做臨床用藥監管的過程中發現一些很有趣的現象，比如“4+7”帶量采購以來，有一個國產創新小分子靶向藥物納入了醫保，按常理講在院內使用會大幅度上升，但是我們看到的現象卻截然相反，這種藥在上海市場上藥店自費銷售不降反增。第二種現象是，作為腫瘤專科醫院，對于O藥、K藥引入相當早，引入到現在已經超過4個月，但是80%的產品還是院外使用，所以，藥物可及性和對于藥物的調控，在國產創新的路上是兩個非常復雜的問題。這兩點也會直接影響藥物綜合性評價的結果。

肖月：

鑒于國產創新產業發展驅動的大環境，在做綜合用藥評價的時候除了安全有效，具備成本效果經濟性之外，還納入了科技性、創新性的維度。此外，對于產值的拉動，對于國內的生產制造業推動發展，以及對于進出口貿易的帶動，未來也將是我們判斷一個臨床藥品綜合價值的重要維度。

綜合用藥評價的數據，來自于產業數據，醫藥行業數據，進出口貿易數據，還有藥品費用的浮動，包括醫保報銷制度的變化。這些信息和數據應該串在一起，從各個環節各個鏈條上把產學研相關的數據匯總，才能真正開展一些實時的監測和評價。未來，通過綜合評價來匯總、定期監測，形成中國人群真實世界數據，不僅關鍵，還是未來價值醫療體系的體現。

李康：

在2011年之前的大概60多年時間里，抗腫瘤藥物的主要靶點或者主要的目標是腫瘤細胞。到2011年，尤其是2014年兩款PD-1抗體被批準以后，免疫藥真正進入腫瘤治療領域。

對于最新的進展，搜索相關醫學文獻可以發現，幾乎所有醫學文獻的標題都有一個詞就是“超進展”（HPD）。“超進展”顯然得到了全球的關注。超進展是什么意思？關于超進展怎么定義？怎么量化？兩篇已經發表的文章認為，腫瘤治療之前進展比較緩慢，有一個生長斜率，經過PD-1治療之后，腫瘤長得更快了。

臨床用藥指導原則不斷完善

周清：

在國家政策推動和國家談判之后，很多腫瘤靶向藥已經實實在在進入日常臨床醫療當中。在大規模臨床使用中，如何規范合理地使用抗腫瘤藥有3個關鍵點：藥物是否可用，是否可及以及如何規范合理使用。

2018年5月，國家衛生健康委合理用藥辦公室與廣東省人民醫院吳一龍教授團隊合作，針對抗腫瘤藥中發展最迅速的新型靶向藥物組建合理用藥專家組，用1個月的時間梳理出各個瘤種最新獲批的藥品，隨后用兩個月時間把整個指導原則的初稿撰寫完畢。經過多次討論，2018年9月，指導原則正式在國家衛生健康委網站上進行了公布。

與去年的指導原則不同，今年抗腫瘤藥的合理使用重點任務落在推廣落實和后續的跟進考評監控上。

指導原則分成兩大部分，一部分總論，提出關于指導原則的背景、指導原則、用藥要點、管理要素。總論當中提到幾個非常重要的基本原則：一定要經病理組織學確診之后方可使用；靶向藥占2/3以上的情況下一定要進行精準的基因檢測而不是盲目濫用；尊重藥品適應證，同時體現藥物的價值；特殊藥物超適應證可以在一定程度情況下使用，但要重視藥品不良反應監控。

第二部分針對醫院管理層面，包括如何加強對抗腫瘤藥物的監管考評，包括各個醫療機構建立抗腫瘤藥物臨床應用管理的體系，抗腫瘤藥臨床應用的分級管理制度以及病理學診斷的標準、整體對醫生進行指導原則基本內容的培訓、評估和督查等。

進口國產 兼顧平衡

吳海東：

以前我國醫藥企業受困于低水平重復，現階段又受困于高水平重復。目前，中國的醫藥企業更需要的是聯合，這樣就能夠實現戰略協同，避免重復。從行業來看，最重要的事是減少同質化的競爭，通過聯合保證足夠大的體量，才有足夠大的研發投入。

此外，國產創新藥上市醫生、藥師還需要得到支持和指導。一定要科學合理規范用藥才能治病救人，只有醫生把藥廠生產的藥用到患者身上時，藥品才會變成對抗病魔的武器。科學、合理、規范用藥，才能使醫療衛生服務安全有效。

張毓輝：

伴隨國家整體創新戰略和行業政策的支持，我國醫藥創新環境在不斷改善。新藥數量同比增長71%，主要集中在第一類化學藥和生物藥領域。從2017年美國食品和藥物管理局批準的新藥來看，美國29個，中國8個，日本3個，英國2個，其中抗腫瘤藥的數量最多。

雖然我國創新藥增長較快，但存在的問題也很突出。比如，研發投入相對較少，數據顯示，我國藥企的平均研發投入只占總收入的2%，而美國是15%，日本是12%。其次是行業集中度低，產品同質化重復建設突出。我國共有1700多家制藥企業，前三大制藥企業只占市場5%，核心問題在于創新能力不夠強，特別是基礎研究和轉化研究能力比較薄弱，跟仿是目前主要的做法。再次是國際競爭力比較弱，我國對外出口比較多的是產業鏈附加值較低的原料藥，出口對象也是以亞洲、非洲為主，真正出口歐美的占比非常低。此外，對于低價藥、兒童用藥、罕見病用藥等短缺藥的保障，在醫藥產業發展過程中也解決得不好。藥品生產過程中的環保問題和治理問題，研發銷售環節的不規范競爭等依然存在。

下一步，如何能夠在大量新業態出現的情況下審慎監管，首先必須通過放管服改革，使生物醫藥創新的活力迸發。同時，注重實施創新驅動，增強新動能。優化產業結構，提高積聚的發展水平。加強財稅金融方面的支持，營造公平環境。完善健全人才培養體系。

馮嵐：

近年來，我國藥監部門通過各種各樣的政策，加速了創新藥進入中國的速度，如果從患者的角度上來講，這是一個重大的利好，可以第一時間用到這些藥品。但從行業產業發展的角度來看，除了安全性、種族差異等可能存在的問題外，還應考慮到我國的創新型企業數量較少，這些企業力度、體量、研發的后續能力跟跨國公司相比還有一定差距。

在進口藥品進入中國市場的同時，大量的中國企業在研發中受到挑戰。很多產品還沒出生就已經夭折或者發展空間已被阻斷。那么，如何才能既讓中國百姓盡快用到進口藥，同時鼓勵中國本土創新藥企，使其不因為政策受到巨大的沖擊？這就需要在產業發展中找到平衡的智慧。特別是，近年來各部委出臺了一系列政策，都在鼓勵國產創新，在具體落實時，尤其要注意把各個政策鏈條聯動起來。

何春紅：

2018年中國醫藥產業進出口貿易總額達1148.51億美元，其中，出口達644.22億美元，進口504.29億美元。西藥類的產品包括西藥原料、化學制劑、生物制藥、生化藥加在一起，出口額在368.83億美元，其中，制劑僅占很少的一部分，制成品出口只有41億美元。因此，希望中國本土的產業能夠加大研發，讓高附加值的產品走出去。