基層醫療 如何賦能

策劃丨中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

文丨本刊記者 寧艷陽

本期嘉賓：

中歐衛生管理與政策中心主任 蔡江南

廣東省深圳市衛生健康委醫改辦處長 李創

上海市徐匯區斜土街道社區衛生服務中心全科醫師 朱蘭

太平洋壽險首席業務官 邵曉軍

阿斯利康中國業務拓展副總監 高磊

上海御康醫療發展股份有限公司總裁、聯合創始人 姜瑋

云鵲醫創始人、CEO 邢菲

讓基層也能做出“好飯好菜”

蔡江南：

隨著醫藥衛生體制改革的深入推進，建立分級診療制度成為解決群眾看病難、看病貴的重中之重。2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》；2018年，又印發《關于進一步做好分級診療制度建設相關重點工作的通知》。以上文件均明確指出，分級診療制度是合理配置醫療衛生資源、促進基本醫療衛生服務均等化的重要舉措。目前，我國分級診療制度正在全國穩步推行，各地也因地制宜采取不同的方式進行探索和實踐。但由于多方面因素阻礙了分級診療的順利實施，使得分級診療效果并不顯著。

李創

朱蘭

邵曉軍

當前，我國分級診療制度的功效并未充分發揮出來，一方面與公立大醫院的虹吸效應有關，另一方面也與基層醫療衛生機構的服務能力薄弱有關。

在今年全國兩會部長通道上，國家衛生健康委主任馬曉偉提出，“從某種意義上說，分級診療制度實現之日，乃是我國醫療體制改革成功之時”。在這樣的時代背景下，基層醫療衛生機構的服務能力受到極大的考驗。

李創：

有些人講，在上世紀七八十年代，“赤腳醫生”能解決很多的醫療問題，但是現在的基層醫生卻不行了。實際情況是，隨著國民收入和生活水平得到顯著改善，缺醫少藥狀況得到極大緩解，醫療資源大幅增加，醫療水平大幅提升。在這樣的時代背景下，老百姓對醫療的需求不斷增加，對醫療服務、尤其是家門口的基層醫療服務提出了更高的要求。

從經濟社會的發展大計來看，未來城市化會不斷加速，預計我國2020年要新增1個億的城市人口。城市化帶來醫療人才的稀缺、醫療需求的增長，必須通過綜合改革來應對城市化加速的問題。落實分級診療制度、合理優化資源配置是醫療領域綜合改革的重要內容，其中，強基層則是政府的重點民生工程。

從系統化的發展角度來看，強基層要滿足老百姓更高質量、更高層次的醫療需求。如何把基層醫療做得更接地氣，如何推進基層醫療服務質量和醫療服務水平持續提升和改善，如何讓老百姓在基層醫療衛生機構能“吃上好飯好菜”，成為強基層的關鍵。

高磊：

事實上，在一些偏遠農村地區的基層醫療衛生服務中，患者存在著新時代的“缺醫少藥”。

一是缺合格的醫生，不僅是技術上的合格，更包含情感上、信任上的合格，一名好的基層醫生在和患者溝通時應更像是他們的親屬。二是缺醫療服務的便利性，農村地區存在很多“一老一小”患者，他們需要家門口的便捷的就診服務；城市地區存在很多沒有醫保的年輕務工者以及小老板，他們的基本診療需求就是“快”，用最短的時間解決自己的健康問題。三是缺綜合性價比。患者的醫療成本應是醫療消費的總成本，包括診療花費、藥品花費以及餐費、路費、誤工費等方面。綜合性價比和醫療服務的便利性緊密相關。四是缺優質產品。醫療消費中，患者也希望追求品質?；鶎拥幕颊咭苍敢庠谝欢ǔ潭壬蠟榱俗约旱慕】?，特別是為了孩子的健康，支付這部分超額的費用。但是，在現實中存在一些障礙，患者沒有辦法選擇到這些優質產品。

強基層 整合服務不能少

李創：

建議構建一個開放型、智慧型、整合型的醫療服務體系，來解決強基層的問題。

開放型：所有醫療機構的信息、居民的健康檔案和就醫記錄都應接入系統；醫療機構之間不存在相互競爭，公立醫院的關系回歸到各自的功能定位。

高磊

姜瑋

刑菲

智慧型：未來“智慧健康”能夠促進整個醫療行業變成數字化、網絡化、智能化的體系，讓每位醫護人員都能全程、深度參與健康服務。

整合型：醫療衛生服務工作從“以醫療為中心”轉到“以健康為中心”?？赏ㄟ^建立基層醫療集團，推動基層醫療服務體系的建立。深圳市基層醫療集團是以行政區域為單元組建的，主要承擔轄區居民基本醫療服務、基本公共衛生服務以及健康促進工作的全民健康服務體系?；鶎俞t生既是市民健康的守門人，又是醫保費用的守門人，同時提倡慢性病防治等公共衛生服務融入醫療服務，實現居民全生命周期的健康維護。目前，深圳市建立了12個基層醫療集團，實現了全市居民的全覆蓋。

此外，只有建立起強基層、促健康的利益導向機制，才能真正實現強基層的目標。在財政補助方面，對于大型三甲醫院的門診補助要逐漸減少，對于邊遠地區醫療機構、基層醫療衛生機構的補助要增加。在醫務人員薪酬待遇方面，越是基層的醫護人員，越應該保證他們的待遇水平?；鶎俞t生工作干得好，可以比專科醫生拿的工資更高。在醫療價格調控方面，通過取消藥品加成等“三醫聯動”改革措施，深圳市醫療機構的藥占比下降到23.8%左右。接下來，要通過醫療服務價格、檢查檢驗價格等的聯動調整，實行耗材打包收費等，推動醫院的收支結構向更合理化發展。在優惠引導方面，要有價格優惠，基層醫療衛生機構的診療費用、檢查檢驗費用可以適當下調；要有轉診優惠，通過家庭醫生可以讓患者掛到專家號、進入精準的專科接受治療，打通上下轉診通道。

朱蘭：

家庭醫生簽約服務是一個綜合的服務模式，除了需要政府的財政投入、政策支持外，還需要建立基層醫療衛生機構內部的運行機制、構建家庭醫生簽約服務的工作框架。基于多年的工作經驗，我概括了家庭醫生簽約服務的四大支撐，即有本領、有幫手、有保障、有動力。

有本領：家庭醫生的綜合素質要高，要具備醫學知識學習更新的能力、實踐中學習提高的能力、醫患溝通的能力、醫療照護的能力以及立足于保健系統的醫療行為能力和職業素養。同時，相較于以前，家庭醫生的服務理念也要完成“三次出走”，即從醫院診室走到社區，從“圍繞疾病”走到“圍繞健康”，從醫院實踐走到高校理論。從而，讓家庭醫生能夠更加主動、更具創造性地開展更有針對性的服務。

有幫手：上海市徐匯區探索建立了“1+N+N”的家庭醫生組團管理服務模式。“1”是指家庭醫生，第一個“N”是指社區衛生服務中心的?？浦?，第二個“N”是指醫聯體內部二級、三級醫院的優質醫療服務支撐。在該模式中，實現了醫療信息的共享以及學科建設、人才培養的共建。該模式有效提升了老百姓看病就醫的便捷性和有效性，更增加了老百姓的就醫體驗和獲得感，因為他們會覺得“不單單是簽了一個家庭醫生，而是簽了背后的整個?？茍F隊，當我遇到很多處理不了的問題時，家庭醫生能夠用最快的時間進行最有效的轉診”。

有保障：政策保障方面的“321”，“3”是優先轉診、優先檢查、優先治療；“2”是延伸處方、長處方；“1”是醫保支付政策傾斜。技術保障方面的“321”，“3”是輔檢平臺（影像、心電、檢驗三大中心）；“2”是信息網（市健康網、區域衛生信息網）；“1”是醫聯體（云醫院）。

有動力：一方面，建立家庭醫生簽約服務激勵機制，實行基于標化工作量的績效管理方式，進行全面預算管理，與家庭醫生簽訂年度目標責任契約書。另一方面，拓展家庭醫生的職業發展空間，評先評優向家庭醫生傾斜，鼓勵家庭醫生承擔市級和區級課題項目。

邵曉軍：

在基層醫療衛生方面，醫療服務方、保險公司、制藥企業等可以合力提供整合型服務，將基層醫療做得更好。

以太平洋壽險和河北省黃驊市做的一個區域性醫療項目為例。該項目始于2017年11月，內容為社區人群提供慢性病管理，太平洋壽險是支付方。黃驊地區的心腦血管疾病較為嚴重，中風尤為明顯，且中風的發生伴隨著高的致殘率和失能率。然而，保險基金是有限的，如何通過有效的管控，既減少發病率、又能讓醫保基金不穿底，至關重要。

于是，項目采取了整合式醫療的模式，通過家庭醫生來管理醫保。盡管家庭醫生的專業能力有限，但是其可以很好地、無縫地進行慢性病管理，干預老百姓的生活方式，通俗地講就是“老百姓家里的鹽罐子，家庭醫生都知道”。家庭醫生一方面介入慢性病患者的生活方式指導，另一方面和二級、三級醫院專科進行信息、人員、技術等的對接，以達到全方位、全周期維護人群健康的目的。通過項目的運作，達到了醫療保險方、患者方、醫療機構方三贏的效果。

小微創新 多方探索

姜瑋：

醫療行業由于相對有競爭壁壘、現金流極好、受經濟周期性影響較小，所以一直都是資本追逐的行業。近年來，隨著社會辦醫政策的開放，資本開始向大健康產業輸血，社會辦醫療機構增長迅速。在這樣一個窗口期，面向基層醫療的攪局式創新也正當其時。攪局式創新的語境為，當資源少的面對資源多的，規模小的面對規模大的，實力弱的面對實力強的，這個時候要想脫穎而出，就要進行微創新、小創新、攪局式創新。社會資本在進入醫療行業時，要從“多、費、好、省”等細微之處著手。

多：只要患者需要，都要盡力提供給他們。這就決定了社會資本舉辦基層醫療衛生機構的服務項目相對較多、較繁瑣。

費：精打細算讓患者少花錢，把費用降到最低。如果患者在社會資本舉辦的基層醫療衛生機構花費高于公立醫療機構，其再次光顧的可能性很小。

好：醫療設備、醫療儀器是最容易讓患者認可社會資本舉辦基層醫療衛生機構的方式，比軟性的宣傳營銷手段要更有效。另外，好的設備和儀器可以讓患者有更好的體驗和滿意度。

?。阂皇鞘r，患者自己就能達到，不需要家屬請假陪伴；二是省心，讓患者覺得放心托付病情。

另外，在發展社會資本舉辦基層醫療衛生機構時，要摒棄“歧視”觀念。一方面，是政府不要對社會資本有歧視，不要認為資本進入市場就是逐利的，事實上社會資本對于提高醫療體系整體效率非常有效。另一方面，患者不要歧視基層醫療衛生機構，很多患者認為基層醫療衛生機構沒有能力，愿意花費更多的時間和金錢去大醫院排隊檢查買藥，事實上基層醫療衛生機構也能提供良好的服務、準確的診斷和及時的治療。相信在政府的嚴格監管下，在公平的發展環境下，民營基層醫療衛生機構將迎來更好的明天。

邢菲：

截至2018年2月底，全國醫療衛生機構數達99萬家。其中，三級醫院2379家，基層醫療衛生機構93.6萬家。與數量龐大的基層醫療衛生機構相對應，基層醫療衛生人員隊伍也人數眾多。調研發現，基層醫生中近40%是中專學歷水平，疾病診療能力亟待提高；調研也看到，基層醫生迫切需要學習、再提升的機會。但是，基層從業環境普遍較為艱苦，接受培訓、再教育的機會較少，盡管很多地方都在推動醫聯體建設，但優質的教育資源傳播到基層仍然較為困難。如何用最好的方法把標準的教育比較快捷地傳播給這么多的基層機構和醫生？這就需要借助互聯網的力量。

互聯網應用到基層醫生教育領域，傳播途徑可以包括直播、視頻、音頻、動畫等。對象可以是醫生，包括如何履約、如何服務居民、如何做患者教育；也可以是居民，醫生可以通過互聯網平臺向居民推送健康教育信息等。互聯網教育一定是線上跟線下的結合，線上可以高效地進行培訓，線下可以組織活動，鏈接基層醫生之間、基層醫生和大醫院醫生的橋梁。

反饋機制是互聯網教育的一個優勢，可以避免傳統開大會的教育方式，讓培訓方接收到受訓基層醫生的學習情況。同時，也可以讓基層醫生聽到患者的聲音，更好地為患者服務。