湖北：創新信息化手段 實現智能化監管

湖北省做為開展醫療服務多元化監管試點地區之一，緊緊圍繞“建立三個機制、完善兩項制度、打造兩個系統”，開展此次試點工作，即建立綜合監管協調工作機制、建立權威有效的監督機制、建立協同監管機制；完善信用管理工作制度、完善投訴舉報工作制度；實施醫療服務智能監管系統擴面升級、打造依法執業自查系統。

在實施過程中，湖北省創新應用信息化手段，對“合理治療、合理用藥、合理檢查、合理收費、依法執業”等醫療服務行為進行智能審核和管控，有效提升了醫療服務的精細化、規范化、科學化管理水平，在保障群眾權益、提高監管效能、維護醫療秩序方面發揮了重要作用。

事前提醒 事中告誡 事后審核

面對機構分布廣泛、監管能力嚴重不足等監管工作的新矛盾和新問題，湖北省開發建設醫療服務智能監管系統，構建了事前提醒、事中告誡、事后審核、大數據分析評估、監管措施聯動的智能監管體系。采取先試點后推廣的模式，于2017年8月，在省中醫院等30多家醫療機構試運行，隨后在部分省屬醫院應用部署，目前已經在全省應用推廣。

醫療服務智能監管系統開發過程中，首先建立完善了湖北省三目編碼庫（包括診斷編碼、藥品編碼、診療項目和耗材編碼）、臨床知識庫（包括藥典、用藥指南等工具書）、醫療機構、醫務人員基礎信息庫（包括醫療機構執業登記信息和醫護人員注冊登記信息），制定了依法執業、診療、收費、用藥、數據質量等五大類27條審核規則。目前，系統有臨床知識761萬條；標準三目庫包含診斷、藥品、項目和耗材611023條；基礎信息庫包含醫療機構、執業醫師、注冊護士484255條；規則庫包含2000多萬條明細。

智能監管系統由部署在醫療機構和衛生健康行政部門的醫療服務實時監管、決策支持和醫療機構電子監管檔案3個部分組成，具有輔助糾錯、自動提醒、趨勢分析、精準點評、實時排名、風險預警、信息共享等功能。

以實時提醒為手段以數據分析為支撐

醫療服務智能監管系統以實時提醒為手段，預防遏制不良執業行為。在醫生工作站部署事前監管系統，實時提醒醫生及時糾正和改正醫囑（處方）中的不合理、不規范診療行為，協助臨床醫師合理診治患者，避免不合理醫療行為的發生。

以實時告誡為警示，促進醫療機構自律。對醫生工作站予以提醒仍不改正的醫療服務行為，在醫療機構的事中監管系統，可對歸檔的每一份處方、病歷和費用清單精準定位和分析，包括人員、時間和單據號、主要問題及違規原因，及時提出整改和處理意見，強化醫院的主體責任。

以審核結果為依據，落實行業管理責任。事后監管系統部署在衛生健康行政部門和監督執法機構，對醫療機構和醫務人員拒不改正的違法違規行為，由各業務主管部門落實相應的行政管理措施，同時抄告同級監督執法機構實行不良執業行為記分。

以數據分析為支撐，開展風險分析評估。決策支持系統從藥品、診療項目、疾病等角度，綜合分析就診人次、違規人次、就診金額、違規金額等信息；從診療項目、醫療機構、醫務人員等角度進行各種違規行為分析；從次均費用、藥占比、檢驗化驗占比、衛生材料占比、目錄外費用占比、平均住院日和抗生素占比等指標進行實時監控分析；從衛生健康法律法規進行依法依規執業情況分析，極大地提高了防范各類風險隱患的水平。

以信息歸集共享為基礎，實行監管協調聯動。醫療機構電子監管檔案系統按照“一院一檔”的標準，匯總醫療機構行政許可、行政檢查、行政處罰和不良執業行為記分等信息，建立電子監管檔案，供衛生健康行政部門、監督執法機構、質控組織和醫療機構共享，形成齊抓共管、共管共治的工作格局。

從人工邁向智能從粗放轉向精準

智能監測審核，助推監管邁向“四個轉變”：工作模式從“靜態”向“動態”轉變。各類靜態的醫療數據要素清晰地展現在智能監管系統上，實現了醫療服務行為的全程動態監管。

監管手段從“人工”向“智能”轉變。改變了以往管理靠人工匯總管理模式，系統自動審核健康醫療數據，對相關數據進行挖掘分析，提供審核、分析結果和處置建議。

業務范疇從“單一”向“綜合”轉變。全業務數據的集成管理，打破了原有的部門之間數據各有一套，業務“各自為政”的壁壘，業務管理從單一專項管理逐步轉變為綜合聯動管理。

監督管理從“粗放”向“精準”轉變。針對智能監管系統自動識別的不良執業行為，行政管理部門、行政執法機構、醫療機構可對癥施策，加強管理，提高了監管水平和效率。